脑脓肿的治疗

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一、 抗生素的应用

抗生素的应用使脑脓肿的病死率由61％降到30％一40％。早期应用可防止脑炎转化为脓肿，出现症状小于一周比大于一周的病人具有更好的治疗效果。抗生素的效果依赖于很多因素，主要包括抗生素的抗菌谱、疗程、宿主对感染的反应及药物在脓肿中的浓度等。

脓肿穿刺液培养出结果前，应选择性应用抗生素。鼻源性脓肿主要为羧酶性链球菌，它对青霉素敏感但对甲硝唑耐药。耳源性脑脓肿通常为需氧菌和厌氧菌的混合感染，早期青霉素、甲硝唑和第三代头孢菌素联合应用是必需的。万古霉素加第三代头抱菌素对先心病的患儿有效。

由于耐青霉素的厌氧菌在脑脓肿中占主导地位，故用药应考虑到对病原有效而又能很好地通过血脑屏障的抗生素，这类抗生素包括甲硝唑、羧噻吩青霉素(替卡西林)伍用克拉维酸、第三代头孢菌素、复方亚胺硫霉素(泰能)、新青霉素、磺胺增效剂等。应谨慎使用泰能，因为大剂量会导致惊厥发作。应用青霉素时应与甲硝唑合用。近年来头孢噻肟和优力新(舒巴坦和氨节青霉素联合制剂)联合应用或头孢噻肟和甲硝唑联用已被广泛采用。

抗生素治疗脑脓肿通常需大剂量静脉输入4-6周，继而口服抗生素2-6个月，治疗期间CT扫描至少每周一次，治疗不连续后改为每月一次。经CT动态观察，脑脓肿体积缩小需2-8周，脓腔消失需3-6个月，病灶完全消失需8个月以上(增强扫描)。在多数病例，因为影像学脓肿消退所需时间远较抗感染疗程长，所以CT增强后残留对比强化不应作为需要额外治疗的指标。应注意的是对比增强的加重通常见于停激素的病人，但这并不意味着脓肿的再长。

二、 激素的应用

对脑脓肿应用激素治疗仍存在争议，虽有报道激素治疗脑脓肿并不影响其病死率，但多数学者认为类固醇激素减弱宿主的抗感染防御机能，可延长包膜形成、增加坏死并减少抗生素进入脓腔，而且可产生停药时的反弹效应，故主张激素短程疗法用于减轻脑脓肿时的脑水肿，如因有明显占位效压而导致神经体征的病人，激素应一直用至神经体征稳定并在临床状况许可下逐渐快速减量。但合适的激素剂量、疗程及对病程的影响尚不清楚。

三、脑脓肿的外科治疗

(一) 穿刺吸引 可在脑脓肿的任何阶段进行，尽管在早期脑炎阶段可能无脓性物，任可提供阳性培养结果。许多外科医生已采用经穿刺吸引术后直接将抗生素滴入脓腔的方法，然而尚无明确的证据说明此法确可促进脓肿的吸收，且认为早期脑炎阶段滴入抗生素可能是有害的，可促进炎症向周围组织扩散并可引起惊厥发作。有些神经外科医师指出，多发脓肿、深部和功能部位脓肿、对抗生素有良好效果的早期脓肿和脓肿直径小于3厘米的病例，反复抽吸比完全排空更优越，对脑组织损伤较轻。CT和MRI及实时超生引导的立体定向穿插抽吸是脑脓肿治疗的一个新进展。

(二) 脓肿切除术 对外伤性脓肿、继发真菌性脓肿、脓腔含有气体的脓肿应施行切除术。