护理儿童 及早免疫(2)

乙型肝炎在美国现在可用的乙肝疫苗是由重组DNA技术制成的。每毫升含10~40μg乙肝表面抗原蛋白（HBsAg）吸附于氢氧化铝。虽然在两种被批准的重组疫苗中HBsAg的含量不同，但当用于婴儿，儿童，青少年，成人时，二者的血清转化速度是相等的。为诱导最佳的抗体反应要求进行连续三次基础免疫。疫苗应注射在婴儿大腿的前外侧，儿童，青少年，成人的三角肌，注射在臀部或经过真皮可导致在免疫原性的降低，表现为血清转化率和血清滴度的降低。

该疫苗被推荐在婴儿中广泛应用。要求在新生儿期或出生后2月龄内接受连续三次基础免疫中的初次免疫，1~2个月后接受第二次免疫，6~18月龄时接受第三次免疫。乙肝疫苗用变化交替的免疫间隔时间能产生很高的免疫效应。如果后二次免疫间隔的时间更长，可获得更高的抗体滴度。是否需要强化还需要更多的数据。接种前的易感性试验不需要常规进行，常规接种后的免疫试验也不是必需的。成人的乙肝疫苗接种在第152节讨论。

水痘这是一种活的减毒的病毒疫苗。1周岁以上的易感儿童可在任何一次健康检查时接种水痘疫苗。对那些11~12岁，无水痘病史的儿童也应接种。13岁以上的易感儿童应接受至少间隔1个月的二次接种。小年龄的儿童只要单次剂量就可产生免疫原性和预期的功效。副作用很轻微，在接种后1个月以内，7%的儿童或8%的易感的青少年会出现轻微的，与接种有关的斑丘疹和水痘样红疹。20%~25%的儿童有暂时的注射局部的疼痛，硬结，发红。从水痘疫苗的接种者将其传染给易感者的危险性已被证实，但仅有＜1%的接种者，并且只在出现红疹时才有传染性。水痘疫苗可以和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗同时接种，但需要使用不同的注射器和选择不同的注射部位。如果不是同时接种，水痘疫苗和麻疹-腮腺炎-风疹疫苗的接种时间应间隔至少1个月。疫苗接种者免疫力的衰退还没有证实，但评价疫苗保护作用仍与此相关。

特殊情况

＜7岁的儿童，使用DTwP或DTaP在4~8周的间隔期间，连续三次接种作为基础免疫。≥7岁的儿童用Td更好。在这年龄不推荐使用DTaP，但可用于特殊情况（如在幼托中心，医院，贫民区等人口密集处有暴发时）。如果没有禁忌证存在，活的，减毒的麻疹-腮腺炎-风疹疫苗可用于任何年龄的儿童。同样，IPV和OPV可用于大年龄儿童或青少年。

由于出生时抗体可通过胎盘转移，同时新生儿对抗原刺激可产生免疫球蛋白，不管出生时胎龄的大小，早产儿的免疫接种可从6~8周时开始。如婴儿还在医院不应该接种IPV，因为有传播活的脊髓灰质炎病毒给其他婴儿的危险。

对病情不稳定或患进行性神经疾病的儿童应在病情稳定至少1年后才能接种，因为免疫接种有刺激大脑的危险性。对于患静止性神经疾病的儿童不需要推迟或停止常规的免疫接种。

已知或怀疑儿童有免疫缺陷时不应接种活的病毒疫苗，因为这可继发严重的致命的感染。接受免疫抑制剂（皮质类固醇，抗代谢药，烷基化合物，放疗）治疗的儿童对主动免疫可产生异常的反应。因此对于短期接受免疫抑制剂治疗的病人，可延迟至治疗终止后进行预防接种；对接受长期治疗的儿童不能接种活的疫苗，但可接种去活的疫苗如DTaP，DTwP。停止治疗≥3个月，应给予附加剂量的去活疫苗，然后开始活疫苗的接种。无脾的儿童对所有的细菌感染的危险性增加，常见的有肺炎链球菌，奈瑟脑膜炎，B型流感嗜血杆菌。这些儿童在出生早期接种肺炎球菌和B型流感嗜血杆菌联合疫苗能取得预期效果。经过骨髓移植的儿童被认为是未经免疫接种的，应根据表256-7的时间表再次接种。

对有艾滋病症状的儿童通常不应该用活的病毒或细菌的疫苗（如麻疹-腮腺炎-风疹，OPV，BGC）。通常推荐用去活的疫苗（如DTP，IPV和HiB联合疫苗）。然而，如果没有严重的免疫抑制，可接种麻疹-腮腺炎-风疹疫苗。有艾滋病症状的儿童在受到外源病毒的感染后会发生严重的，致命的麻疹，却很少报道有麻疹-腮腺炎-风疹疫苗的并发症，所以推荐用这种疫苗进行接种。对血清检测HIV感染阳性，但没有临床症状的儿童，除了用IPV替代OPV外，应按推荐的常规免疫程序接种。

对最近接受全血，血浆或免疫球蛋白的儿童，应延迟3个月接种活的，减毒的病毒疫苗，因为这些制品会抑制预期的抗体反应。

被动免疫

如不能进行主动免疫，或在接触感染前还未接种，被动免疫可以提供暂时的保护。

人类免疫球蛋白（IG）是从正常健康志愿者血浆中取得的富含抗体的成分。主要成分是IgG，还有微量的IgA，IgM以及其他一些血清蛋白。免疫球蛋白是浓缩的抗体溶液，极少含有可传播的病毒（如乙型，丙型肝炎，HIV），如果储存于4℃可稳定数月。由于达到最大的血清抗体水平要在注射免疫球蛋白48小时后，因此在接触感染源后应尽可能早地注射免疫球蛋白。循环中的免疫球蛋白的半衰期约为3周。

免疫球蛋白可用于预防甲肝，麻疹，免疫球蛋白缺乏，水痘（不能用水痘-带状疱疹免疫球蛋白的免疫缺陷病人），以及在妊娠前3个月接触风疹。

免疫球蛋白的缺点不仅仅是只产生暂时的保护作用，同时不同制剂之间对特异因子抗体的数量相差可达到10倍，注射时很痛，如注射不当使免疫球蛋白积聚激活补体，还可造成过敏性反应。

高效免疫球蛋白，是从对某一病原菌或抗原有高滴度抗体的人血浆中制备而来的。来源于人工超免疫的志愿者或自然感染后处于康复期的病人。超免疫球蛋白可用于乙肝，狂犬病，破伤风和水痘-带状疱疹。注射很痛，并可能发生过敏反应。

静脉注射免疫球蛋白（IVIG），用于大剂量，重复提供免疫球蛋白。IVIG可选择性应用于治疗和预防严重的细菌和病毒感染，如早产儿和极低出生体重儿的败血症，细菌性脑膜炎，川崎病和儿童艾滋病。其他适应证还在研究中。呼吸道合胞病毒的IVIG可用于预防＜24月龄有气管肺发育不良或早产（＜35孕周）儿童的呼吸道合胞病毒感染。palivizumab，一种单克隆抗体，有同样的应用指针。所有IVIG注射都不疼痛（一旦静脉通道建立）。副作用也不常见，但有发热，寒战，头痛，虚弱，恶心，呕吐，过敏，超敏反应，心血管症状等的报道。

(实习编辑：黄秀杰)