中国肥胖病外科治疗指南(2)

7.2垂直绑带式胃减容术 该手术口沿胃小弯向下建立一个垂直的手指大小(15-25ml)的胃小囊。如果选用的是硅胶出口限制环，它特制的闭合器前端有一个打孔器，硅胶环可以从孔中穿过来限制胃小囊的出口。如果选用的是网状补片来限制出口，则先要用端端吻合器在拟定的胃小囊下端稍外侧开胃窗，再用闭合器自胃窗向上进行胃的分隔，最后穿过胃窗缝合网状补片来限制胃小囊的出口。出口的直径为0.75~1.25cm。

减重效果：可减重超重部分的50%～60%，减少术前BMI的25%～30%。减重在2年左右达到平台期，达到体重最低点后可能会有部分病人体重反弹。

该手术围手术期死亡率约为0.1%，并发症发生率约为5%。

远期并发症可能会有呕吐，与病人食块过大有关。有时可能会有药片或胶囊卡在出口限制环内，如果这种情况在24h内还不能解决，应使用内镜取出。由粘连或限制环扭曲所造成的出口梗阻须再手术解除。

复原和再手术：手术移除限制环，出口可以不断扩张，使病人逐渐达到功能上的复原。减重效果不佳者可以改行胃短路术或十二指肠转位术。

此手术已逐渐被可调节胃绑带术所取代。

7.3 胃短路术 该手术胃小囊可以是水平的，也可以是垂直的，但更重要的是容量要限制在12～25mL。胃小囊要与远侧的胃完全分开，或至少要用有四排钉子的直行切割吻合器分隔。旷置全部的十二指肠以及大约40cm的近端空肠。胃小囊与空肠Roux臂的吻合可以是结肠前的，也可以是结肠后的。吻合口的直径在0.75～1.25cm。Roux臂的长度根据病人的肥胖程度在75～150cm之间选择。

减重效果：标准的75cm Roux臂的胃短路术通常可以减重50kg，大约是体重超重部分的65%～70%，减少术前BMI的35%。减重可在1～2年达到平台期，在达到减重最低点以后，可能会有约10kg左右的体重反弹。

围手术期(手术30d以内)病死率约为0.5%，手术并发症(吻合口漏、出血、切口感染、肺拴塞等)发生率约为5%。与剖腹手术相比，腹腔镜手术的腹腔内并发症的发生率略高，但病人的切口感染发生率低，病人恢复更快、住院时间明显缩短。

远期并发症可能有倾倒综合症、吻合口狭窄、边缘性溃疡、闭合线开裂以及内疝。需要终生补充Vit B12，还要根据需要补充铁、复合Vit B、叶酸和钙。

复原和再手术：胃短路术是可逆的。但手术恢复原来的状态后，病人不可避免地再度增重。胃短路术效果不佳的病人，可以再手术延长Roux肠袢。

因国人胃部疾病发生率较高，此手术以后旷置的胃大囊发生病变的机会也将增加。而对胃大囊的检查受很多限制，如胃镜无法进入等，应慎重采用。

虽然该术式操作复杂，有一定的并发症发生率，以及术后需要相关营养物质的监测与补充，以及上述术后胃部检查上的困难等多种因素，经验表明，该术式可以使一些长期的2型糖尿病、高血压病等慢性疾病得到更为有效的控制。相对于这些疾病对病人生存质量以及存活期的影响，在综合考虑风险∕收效比的情况下，该术式更适合于此类病人。

7.4 袖状胃切除术 该手术沿胃小弯走行方向保留4～8cm幽门以上胃窦，切除胃的大部，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道，容积在100mL左右。此手术不改变胃肠道的生理状态，不产生营养物质的缺乏。

减重效果：此手术适用于高危的和极重肥胖病人。经过6～12个月可望减重超重部分的30%～60%。

该手术中胃的切除使用切割吻合器完成，需要预防的并发症为切缘的出血、渗漏及狭窄等。

该手术切除的胃无法复原。

对于极重度肥胖以及合并其他严重肥胖并发症的高危病人，可以先行此手术，以采用相对安全的手段使病人的肥胖程度得到较快的控制，较早地消除相关高危因素。此后根据病人术后减重地情况以及对减重效果的期盼决定是否需要二期手术。二期手术通常在一期手术后6～18个月进行。