中国肥胖病外科治疗指南(3)

7.5 胆胰旷置术和十二指肠转位术 该两种手术都要保留约100～150mL容量的胃囊。肠袢和胆胰袢汇合形成的共同通道在回盲瓣近侧50～150cm。

胆胰旷置术需要做一个水平的胃切除和结肠后的胃空肠吻合。长的Roux臂与近端封闭的十二指肠开始的胆胰臂吻合。对于十二指肠转流术，需要做一个保留幽门的胃垂直袖套样切除，与胃相连的近侧十二指肠套在结肠后与小肠的远端吻合。对于极重度肥胖病人(BMI>60)，腹腔镜十二指肠转位手术可以分两期进行，首先做胃垂直袖套样切除。

减重效果：大约可以减重超重部分的70%，减少术前BMI的35%。减重效果可以长期维持，达到最低值后不会出现体重反弹。

该手术围手术期病死率约为1%，并发症发生率约为5%。

该手术远期并发症可能有腹泻，维生素、矿物质、营养物质的缺乏，特别是蛋白质的缺乏。每日需要补充75～80g的蛋白质，以及Vit B、钙和铁。行胆胰旷置术的病人可能还会产生倾倒综合症。

复原和再手术：肠道的原有的连续性可以复原，但胃大部切除是无法还原的。对于减重效果不佳的病人，可以进一步缩短肠道的共同通道，对有些病人有效。

该两种术式虽然减重效果好，但手术操作复杂，并发症发生率和死亡率均较其他术式高，加之对营养代谢紊乱要定时严格监控，及时正确途径补充，对国人暂不推荐推广。

8 术后指导

需要让病人明白，手术治疗后需要终生随访。在术后的第1年里，至少要进行3次门诊随访，以及更多的电话或其他方式的随访。

对于可调节胃绑带术的病人，门诊随访的次数要增加，以便对绑带进行适当的调节。首次调节在术后1个月后进行。首次注水量要<4mL，此后根据体重的变化调整总注水量，每次增加注水量0.5～1.0mL，总量不超过9.0mL。

随访的目的是掌握病人体重减轻的情况，是否有手术并发症发生，有无营养物质、维生素和矿物质的缺乏，以便根据需要做相应的检查并及时调整治疗方案，如有需要，还应进行必要的心理辅导。随访记录要详细，并及时归档。

饮食指导是保证手术治疗效果和避免远期并发症的至关重要的一环，其目的是形成新的饮食习惯来促进减重，措施是饮用足量的液体、进食足够的蛋白质、补充必须的维生素和矿物质。方法如下：(1)避免过度饮食。(2)每日仅进食三餐。(3)缓慢进食，每餐大约20～30min。(4)细嚼慢咽，吞咽的食物要接近液体水平。(5)首先进食富含蛋白质的食物，避免高热量的食物。(6)根据手术方式不同，有些需每日补充必的需维生素，根据指导补充矿物质。(7)饮用足量的液体，避免碳酸饮料。(8)坚持体育锻炼。

9 疗效评判

目前国内外仍将体重超重部分减少的百分比(EWL)作为手术治疗疗效判断的标准。事实上，由肥胖引发的各种并发症如2型糖尿病、高血压病、呼吸睡眠暂停综合症等对病人生存质量甚至存活期的影响要远远超过肥胖本身。国内外的相关研究结果证实，合并上述并发症的病人，术后在体重上未出现显著的变化之前，这些并发症已经获得减轻甚至治愈。因此，应该把肥胖合并的代谢紊乱综合症的改善和治愈视为疗效判断指标。大部分肥胖伴发病的好转与治愈与体重的变化成正相关;减重效果可作为辅助评判指标。应特别指出的是，如果影响病人生存质量甚至存活期的各种并发症已被明显改善或治愈，而此时病人的体重仍处于轻度肥胖或超重，仍应视为手术有效或成功。

参考文献

【1】 Nguyen NT,Hinojosa M,Fayad C,et al.Use and outcomes of laparoscopic versus open gastric bypass at academic medical centers[J].J Am Coll Surg,2007,205(2):248-255.

【2】 Schouten R , van Dielen FM ,van WG ,et al.Conversion of vertical banded gastroplasty to Roux-en-Y gastric bypass results in restoration of the positive effect on weight loss and co-morbidities :evaluation of 101 patients [J].Obes Surg ,2007,17(5):622-630.

【3】 Titi M ,Jenkins JT ,Modak P ,et ai,Quality of life and alteration in comorbidity following laparoscopic adjustable gastric banding [J].Postgrad Med J ,2007,83(981):487-491.

【4】 Sallet PC ,Sallet JA ,Dixon JB ,et ai.Eatin behavior as a prognostic factor for weight loss after gastric bypass[J] .Obes Surg ,2007,17(4):445-451.

【5】 Ells LJ,Macknight N,Willkinson JR.Obesity surgery in England:an examination of the health episode statsode statistics 1996-2005[J].Obes Surg ,2007,17(3):400-405.

【6】 DeMaria EJ.Bariatric surgery for morbid obesity[J].N Eegl JMed ,2007,356(21):2176-2183.

【7】 Mathier MA ,Ramanathan RC.Impact of obesity and bariatric surgery on cardiovascular disease[J].Med Clin North Am,2007,91(3):415-431.

【8】 Elder KA,Wolfe BM.Bariatric suegery :a review of procedures and outcomes[J].Gastroenterology,2007,132(6):2253-2271.

【9】 Fried M,Hainer V ,Basdevant A,et al.Bariatric scientific scientific collaborative group expert panel. Interdisciplinary European guidelines for surgery for severe (morbid) obesity[J]. Obes Surg, 2007, 17(2):260-270

【10】 Mason EE. Bariatric surgery provides unparalleled metabolic benefits[J]. Obes Surg, 2007, 17(2):194

【11】 Alexandrides TK, Skroubis G, Kalfarentzos F. Ressolution of diabetes mellitus and metabolic syndrome following Roux-en-Y gastric bypass and a variant of biliopancreatic diversion in patients with morbid obesity[J]. Obes Surg, 2007, 17(2):176-184

【12】 Favretti F.Segato G, Ashton D, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in 1, 791 consecutive obese patients:12-year result[J]. Obes Surg, 2007,17(2):168-175

【13】 McNatt SS, Longhi JJ, GoldmanCD, et al. Surgery for obesity: a review of the current state of the art and future directions[J].J Gastrointest Surg, 2007,11(3):377-397

【14】 Kuruba R Koche LS, Murr MM. Preoperative assessment and perioperative care of patients undergoing bariatric surgery[J]. Med Clin North Am, 2007, 91(3):339-351

【15】 Lau DC, Douketis JD, Morrison KM, et al. Obesity Canada clinical pratice guidelines expert panel. 2006 Canadian clinical practice guidelines on the management and prevention of obesity in adults and children[J].CMAJ, 2007, 176[8]:1-13

【16】 Salameh JR. Bariatric surgery: past and present [J].Am J Med Sci. 2006, 331(4):194-200.

【17】 Helmrath MA, Brandt ML, Ihge TH. Adolescent obesity and bariatric surgery[J]. Surg Clin North Am, 2006, 86(2):441-454

【18】 Buchwald H, Consensus Conference Panel. Bariatric surgery for morbid obesity: health implication for patients, health professional, and third-party payers[J]. J Am Coll Surg, 2005, 200(4):593-604

【19】 郑成竹，李心翔，胡兵，中国肥胖病现状及减肥手术的新概念[J].中国实用外科杂志，2007，27(2)：134-135

【20】 寇玉彬，郑成竹，印慨，等。腹腔镜可调节胃捆扎带减肥术治疗病态肥胖术后并发症的诊治[J].中华外科杂志，2006，44(21)：1473-1476。