早产儿脑瘫表现及合并症

乐雅养生网导读：早产儿与儿童脑性瘫痪的关系十分密切，早产儿的脑瘫患病率为足月儿的十几倍，早产及低出生体重是儿童脑瘫的非常重要的危险因素。这与早产儿的病因、病理生理特点、临床合并症、分娩前处理、新生儿期护理及治疗等均有十分密切的关系。……

早产儿为胎龄＜37周出生的新生儿，而出生体重＜2500g的婴儿应统称为低出生体重儿。按照孕周可进一步将早产儿分为早产儿（孕周＜37周）及极度早产儿（孕周＜32周）；按照出生体重可将早产儿分为低出生体重儿（出生体重＜2500g，LBWI）、极低出生体重儿（出生体重＜1500g，VLBWI）；按照出生体重与胎龄的相对关系可将早产儿分为小于胎龄儿（出生体重小于该胎龄出生体重的第10个百分位，SGAI）、适于胎龄儿（出生体重在该胎龄出生体重的第10个百分位与第90个百分位之间，AGAI）、大于胎龄儿（出生体重大于该胎龄出生体重的第90个百分位，LGAI）；按照母亲本次妊娠的胎数可将早产儿分为单胎、双胎、三胎；按照母亲所患合并症在早产儿中又可分出"糖尿病母亲所生婴儿（IDM）"等。

【临床表现】

（一）头部

头大，头长为身高的1/3，囟门宽大，颅缝可分开，头发呈短绒样，耳壳软，缺乏软骨，耳舟不清楚。

（二）皮肤

皮肤呈鲜红薄嫩，水肿发亮，胎毛多（胎龄愈小愈多），胎脂丰富，皮下脂肪少，趾（指）甲软，不超过趾（指）端。约有半数的小于胎龄儿有皮下脂肪明显缺乏的特征，呈舟状腹，皮肤苍白，迅速变干，裂开，往往在手心、脚底、前腹壁及肢体伸侧面发生蜕皮，脐带常细而黄染。

（三）乳腺结节

乳腺结节一般不能触及，36周后可触到直径小于3mm的乳腺结节。

（四）胸腹部

胸廓呈圆筒形，肋骨软，肋间肌无力，吸气时胸壁易凹陷，腹壁薄弱，易有脐疝。

（五）足底纹

足底纹仅在足前部可见l～2条足纹，足跟光滑。

（六）生殖系统

男性睾丸未降或未全降。女性大****不能盖住小****。

【代谢】

（一）体温调节

低温调节功能差不能稳定地维持正常体温。体温中枢发育不成熟为主要原因。由于基础代谢低，肌肉活动少，而使分解代谢降低，糖原、皮下脂肪少，体表面积相对大，使散热机会增加。此外，早产儿缺乏寒冷发抖反应，汗腺发育不全。上述因素使早产儿易随环境温度的高低而改变其体温。且常因寒冷而导致寒冷损伤综合征和硬肿症的发生。极低出生体重儿体温调节对中性环境温度要求较高，通常需37℃～38℃，如此可维持其正常肛温37℃，否则易体温过低，并因其汗腺功能发育不完善，环境温度过高又易发热。

（二）水代谢

因其体表面积相对大，不显性失水丢失量较大，易发生水电解质平衡失调。不同体重的极低出生体重儿不显性失水量也不同。

早产儿细胞外液是增高的，出生第一周时可发生高钠血症，此乃尿钠排出低之故。血清镁在出生头5天内较正常新生儿为低，以后与正常儿一样逐步上升。早产儿和小于胎龄儿出生头数日偶可遇到血钙总量＜3。5mmol/L（7mg/d1），症状与围产期缺氧、低血糖等混合在一起，难以分辨。

（三）糖代谢

其糖耐量低，尤以感染时更低。生后第l天耐受糖低于8g/（kg·d），生后第7d才增至10～12g/（kg·d），远低于足月儿〔20～30g/（kg·d）〕。当糖摄入过多，血糖值＞6。94mmol/L（125mg/d1）而发生高血糖，可出现尿糖，并可引起呼吸暂停和大脑抑制。因此，控制极低出生体重儿碳水化合物的过多或过快摄人尤为重要。小于胎龄儿对静脉补充葡萄糖的耐受程度较同体重的早产儿为佳，但较同胎龄的足月儿为差，出生体重越低的小于胎龄儿，其耐糖能力越差。早产儿和小于胎龄儿如果无并发症，则随着出生日龄的增加，其耐糖能力在l周左右可明显提高。

早产儿和小于胎龄儿除肝糖原贮量低外，糖原异生作用也差，此为早产儿和小于胎龄儿容易发生低血糖的综合原因。早产儿和小于胎龄儿出生头3h内空腹血糖值为2。2～2。6mmol/ L（39～47mg/d1），若不及时喂养或静脉补充葡萄糖，在2～36h可降到1。6～0。6mmol/L（30～10mg/d1），产生有症状或无症状性低血糖，若不及时治疗，可致死或造成神经系统后遗症。早产小于胎龄儿并发缺氧或低体温、低血糖的发生率最高。

糖尿病孕妇血糖升高，胎儿血糖亦随之升高，因此胎儿胰岛必须分泌较多胰岛素，才能降低血糖使之正常，血胰岛素和血糖都增高后促使肝脏的糖原合成、脂肪合成和蛋白质合成都增加，髓外造血功能也增加。病理上胰腺中的胰岛增生，β细胞增多，体内各脏器（除脑外）都比较大。新生儿出生后从孕母的葡萄糖来源突然减少，而此时血中胰岛素仍高，易发生低血糖和酸中毒。

（四）蛋白代谢

出生时，血清蛋白含量低，一般为30～45g/L（3～4。5g/d1）。因此，引起核黄疸的危险较血清蛋白浓度高的成熟儿大得多，几周后若低蛋白血症继续存在时，提示蛋白质摄入不足。

据报道一组孕母营养良好的小于胎龄儿与正常儿脐血中之氨基酸值，发现小于胎龄儿总氨基酸值明显低于正常儿，但其甘氨酸、赖氨酸比例并未升高，此比例在极度营养不良及实验性蛋白质缺乏者明显增高，提示蛋白质缺乏时，必需氨基酸赖氨酸下降，而非必需氨基酸甘氨酸上升所致。从而否定了这组小于胎龄儿是宫内营养不良所形成的。故小于胎龄儿的氨基酸组成与其发生的原因有关。

研究结果发现小于胎龄儿组脐血和母血总氨基酸浓度均低于正常对照组，母血必需氨基酸浓度中苏氨酸、精氨酸低于正常对照组，脐血必需氨基酸浓度（异亮氨酸、苏氨酸）也低于正常对照组，而脐血非必需氨基酸（丙氨酸、二脯氨酸和门冬酚胺）浓度高于正常对照组。

研究还发现早产儿和小于胎龄儿出生后体内蛋白质代谢较正常新生儿明显快，提示早产儿和小于胎龄儿体内处于一个高代谢水平，从蛋白质合成与分解速度之间比较，前者增加43%，后者增加45%，因之提示补充营养的重要性。

（五）脂肪代谢

小于胎龄儿脂肪酸的贮存相对地比碳水化合物为多。血浆中脂肪酸、甘油、酮体在出生时迅速上升到最高值，加上小于胎龄儿常有宫内缺氧，故大多数有不同程度的酸中毒，严重时可表现为面色苍白、衰弱无力、循环不良、肌张力降低、呼吸困难等，需及时采取措施。

（六）钠代谢

生后3天内可出现血钠增高，可＞150mmol/L（150mEq/1），可能与生后的不显性失水增多，如立即排尿或补人钠盐等因素有关。若在生后及时补入适量的不含电解质的水分，可避免高钠血症的发生。低钠血症常在3天后出现，与肾小管回吸收功能差有关，此时必须补人钠盐4～8mmol/（kg·d）。该量要大于成熟儿〔2～3mmol/（kg·d）〕。若血钠＜125mmol/L，须同时限制液体。

（七）钙代谢

极低出生体重儿血钙较其他成熟儿低，通常在3～3。75 mmol/L（6～7。5mEq/L），生后3d内血钙可能＜3mmol/L（6mEq/L），但一般不出现低钙症状，7d后可自行纠正。

（八）酸碱平衡

酸碱平衡调节功能差。在生后几天内约2/3呈代谢性酸中毒，1/3呈呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒，曾报道有84。6%的低出生体重儿可发生晚期代谢性酸中毒，其中多数为早产儿。酸中毒易出现，并常在生后10～21d内出现晚期代谢性酸中毒，与肾小管分泌H+功能差而排出HC03-阈值低有关。

【呼吸系统】

患儿哭声低微或不哭，呼吸浅快不规则，约有30%～40%的早产儿呈现间歇性呼吸暂停及喂奶后暂时性青紫。原发性呼吸暂停常见于早产儿，胎龄愈小，发生率愈高。呼吸功能不稳定主要与早产儿呼吸中枢及呼吸器官未发育成熟有关。因红细胞内缺乏碳酸酐酶，由碳酸分解为二氧化碳少，从而对呼吸中枢的刺激也少，容易引起呼吸暂停及青紫。有报道胎龄30～3l周的早产儿原发性呼吸暂停发生率达54%。又因肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低，呼吸肌发育不全。肋骨活动差，吸气无力。常有肺膨胀不全。因肺泡表面活性物质少，肺泡表面张力增加，易患肺透明膜病，为早产儿死亡的常见原因。此外，尚因咳嗽反射弱，不易咳出气管、支气管的粘液，易产生肺不张或吸人性肺炎。

极低出生体重儿肌肉弱胸壁软，肺不成熟及小支气管的软骨少，故功能残气量低，肺顺应性差，通气/血流比值失常，气道阻力高。易发生肺透明膜病，呼吸暂停，二氧化碳潴留及低氧血症。至新生儿后期，还易出现慢性肺支气管发育不良。

胎儿肺中表面活性物质的增多，主要与胎龄有关，与体重无关。早产儿与同体重的足月小于胎龄儿比，新生儿肺透明膜病的发生率明显增高。

【消化系统】

胎龄愈小，吸吮力愈差，甚至无吞咽反射，贲门括约肌松弛，胃容量小，易产生溢乳、呛咳。早产儿消化力弱，易发生呕吐、腹胀、腹泻。除淀粉酶尚发育不全外，早产儿消化酶的发育接近于成熟儿。对蛋白质的需求量较高，但脂肪消化能力逊于成熟儿。对脂溶性维生素吸收不良。此外，坏死性小肠结肠炎在早产儿中发病率较高。极低出生体重儿更易患此症，多在第一次喂养后发生，提示可能与其肠功能不全有关。

【神经系统】

胎龄愈小，各种神经反射愈差。如吞咽、吸吮、觅食、对光、眨眼反射等均不敏感。觉醒程度低，嗜睡、拥抱反射不完全，肌张力低。

此外，由于早产儿（尤其极度早产儿和极低出生体重儿）脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血，生后3d内应予常规头颅B超检查。

脑室内出血发病率可高达65%，其中1/4甚至一半可无明显症状。脑室内出血与这些婴儿在脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织有关。

极低出生体重儿中枢神经系统发育不完善反射及协调功能差，喂养常有困难。

由于神经系统发育在妊娠早期为神经元数量的增多，后期是神经细胞的增大，轴突的分支及髓鞘形成，故导致早产儿和小于胎龄儿发生的因素如在妊娠早期就已存在，则早产儿和小于胎龄儿常逐步表现动作笨拙、智能落后等，并可能发展为脑瘫或智力低下。

【肝脏功能】

肝脏不成熟，葡萄糖醛酸转换酶不足，因而对胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且较重。常引起高胆红素血症，有时甚至发生核黄疸。因肝功能不全，肝脏贮存维生素K较少，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子缺乏，易致出血；且维生素A、D储存量较少，易患贫血及佝偻病；因肝糖原转变为血糖的功能低下，血糖常较成熟儿低。此外，因肝脏合成蛋白质的功能不足，血浆蛋白低下，易致水肿，增加感染和核黄疸的危险性。

【造血系统】

初生几天后，外周血红细胞及血红蛋白迅速下降。体重愈低，红细胞及血红蛋白降低愈早。有核红细胞在外周血象中可持续长时间。血小板数略低于成熟儿，血管脆弱，易出血。常因维生素E缺乏引起溶血。

在小于胎龄儿的脐血中比正常儿有较多量的促红细胞生成素，故出生后即有较高的红细胞压积。严重小于胎龄儿生后即刻的平均毛细血管红细胞压积为73%（与适于胎龄儿比较有10%的差异），且其胎儿血红蛋白的百分比亦较高，高红细胞压积与高胎儿血红蛋白两者在出生一周后逐步下降。血粘度过高可能导致小于胎龄儿的抽风与神经系统症状。并是造成肺大量出血发生率增高的重要原因。有慢性宫内缺氧史的小于胎龄儿，其脐血红细胞生成素浓度显著地高于对照组。

【肾脏和肾上腺皮质】

早产儿肾小球、肾小管不成熟，肾单位较成熟儿少，肾小球滤过率低，对尿素、氯、钾、磷的清除率亦低。因抗利尿激素缺乏，在肾小管远端使水的回吸收减少，故尿浓缩力较差。此外，胎龄愈小者，肾小管重吸收葡萄糖阈值低。胰腺细胞不成熟，反应差，易引起高血糖，糖耐量差，尿糖阳性率高。肾脏浓缩功能差，肾小管重吸收葡萄糖的阈值低，若静脉补给的葡萄糖浓度稍高易引起高血糖及利尿。

肾上腺皮质要较同胎龄的胎儿重一些，早产儿常有原因不明的肾上腺肥大和增生。由于早产儿和小于胎龄儿肾上腺皮质功能低下，故应激反应不仅不如正常足月儿，且不及同体重的早产儿。

【感染】

胎膜早破在极低出生体重儿中更易引起肺炎及败血症，临床常难以诊断，死亡率高。

足月小于胎龄儿应激功能同正常足月儿。主动免疫亦如足月儿，但其IgG含量较少，故对某些感染的抵抗力较弱，容易引起败血症，死亡率可达30%。

【动脉导管未闭】

早产儿动脉导管持续开放发生率高，常在生后3～5d闻及心脏杂音，且常引起充血性心力衰竭，预后严重。

【常见合并症】

与足月儿相比，早产儿有许多特殊的常见合并症。这些合并症发生率高，病情重，死亡率高，致残率高；若未及时防治，很可能导致脑瘫的发生。早产儿常见的合并症包括呼吸系统合并症如新生儿窒息、肺透明膜病，血液系统疾病如新生儿高胆红素血症、皮下及内脏出血，代谢疾病如低钙血症、低糖血症、高糖血症、低体温综合征、低钠血症、高钠血症、高钾血症，中枢神经系统合并症如颅内出血、缺氧缺血性脑病、胆红素脑病，及各系统的严重感染如败血症和脑膜炎等。