糖尿病性脂肪肝的诊治

糖尿病主要分为1型糖尿病和2型糖尿病，其中2型糖尿病容易引起脂肪肝，而1型糖尿病较少引起脂肪肝。为什么2型糖尿病容易引起脂肪肝而1型糖尿病不易引起呢?研究发现，肥胖是脂肪肝形成的主要原因。90％的2型糖尿病患者为肥胖，所以，2型糖尿病易发生脂肪肝。血糖升高不是糖尿病导致脂肪肝形成的主要机制，肥胖伴发的胰岛素抵抗是2型糖尿病和脂肪肝形成的共同机制。所谓胰岛素抵抗是指组织对胰岛素的反应不敏感，胰岛素抿杭在2型糖尿病的发病机制中起着重要作用。正常情况下，胰岛素通过抑制肝脏葡萄糖输出，并促进葡萄糖进入肌肉组织使血浆葡萄糖水平维持在正常范围，胰岛素抵抗时不能有效地抑制肝脏葡萄糖输出并且不能有效地促进葡萄糖进入肌肉组织，因此引起血糖升高导致2型糖尿病；胰岛素抵抗在脂肪肝的发病机制中也起着重要作用。一方面，胰岛素抵抗促进了脂肪组织的脂肪分解，脂肪分解为游离脂肪酸，游离脂肪酸随血液进入肝脏，在肝细胞内合成脂肪；另一方面，胰岛素抵抗可抑制肝细胞内脂肪的分解代谢。因此，胰岛素抵抗可使肝细胞内脂肪积聚，从而导致脂肪肝的形成。 糖尿病性脂肪肝的诊断 B超是诊断脂肪肝最常用的检查方法，它具有价格低廉、无创伤及敏感性高等优点。对2型糖尿病尤其是肥胖的2型糖尿病患者应进行B超检查以明确有没有脂肪肝。B超发现有脂肪肝时，不能轻易诊断为糖尿病性脂肪肝。因为引起脂肪肝的病因很多，需排除其他原因后才能诊断为糖尿病性脂肪肝。饮酒是引起脂肪肝的常见原因之一，首先应排除酒精性脂肪肝，如果不饮酒或饮酒量较少，即饮酒的酒精量(酒精量g=饮酒量m，X酒精浓度％X酒精比重0．8)男性小于140克／周，女性小于70克／周可排除酒精性脂肪肝。其次，排除其他原因引起的脂肪肝，包括病毒性肝炎(如乙型肝炎病毒及丙型肝炎病毒)、自身免疫性肝病、药物及妊娠等引起的脂肪肝。目前认为，脂肪肝包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎和脂肪性肝硬化三种病理类型。所谓单纯性脂肪肝是指肝细胞内脂肪过度积聚，不伴肝细胞损伤、炎症细胞浸润及纤维化形成。而脂肪性肝炎是指除具有单纯性脂肪肝的肝细胞内脂肪过度积聚外，还有肝细胞的破坏以及肝脏中有炎症细胞浸润。由于肝细胞内含有谷丙转氨酶及谷草转氨酶，肝细胞破坏使肝细胞内的这两种转氨酶释放进入血液。因此，在临床上表现为谷丙转氨酶及谷草转氨酶升高。长期的脂肪性肝炎进一步发展最终可形成肝硬化。B超不能区别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，肝功能检查有助于鉴别单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，因此对经B超诊断的糖尿病性脂肪肝还应进行肝功能检查，正常人谷丙转氨酶和谷草转氨酶均不超过40单位。如果上述转氨酶超过80单位持续4周以上，则应考虑为脂肪性肝炎。但应注意，有时肝脏炎症与血清转氨酶水平并不一致。因此，对怀疑有肝脏炎症而转氨酶不高的患者可进行肝脏穿刺病理学检查(肝脏穿刺病理学检查是诊断脂肪肝的金标准)。 糖尿病性脂肪肝的危害 糖尿病可引起视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、高血压、冠心病、糖尿病足等。这些并发症已引起了广大糖尿病患者的重视，但大多数糖尿病患者对糖尿病引起的脂肪肝并不重视，认为脂肪肝没有多大损害，可治可不治，且没有很好的治疗方法，甚至有些医师也有上述观点。其实，上述认识不正确。脂肪肝作为一种疾病有多种危害：①脂肪肝可发展为肝硬化。国外报道，病态肥胖的脂肪肝患者有3％～8％可发展为肝硬化。②脂肪肝促进心脑血管疾病的发生，最近国外学者对400例2型糖尿病伴脂肪肝的患者和400例2型糖尿病不伴脂肪肝的患者进行了研究，发现2型糖尿病伴脂肪肝的患者冠心病和脑血管疾病的发病率分别为23．0％和15．5％，而2型糖尿病不伴脂肪肝的患者冠心病和脑血管疾病的发病率分别为70．2％和?2．8％。提示脂肪肝可促进2型糖尿病患者冠心病的发生，从而进一步影响患者的寿命。③加剧胰岛素抵抗，使2型糖尿病加重。④脂肪肝可使其他慢性肝病(酒精性肝病、慢性丙型肝炎及慢性乙型肝炎)易于发生肝硬化。⑤脂肪肝较正常肝脏脆弱，药物更易于对其造成伤害。 糖尿病性脂肪肝的治疗 1．减肥治疗 (1)减肥的作用：由于绝大多数糖尿病性脂肪肝患者为肥胖或超重，因此减肥治疗是常用的治疗措施。对肥胖糖尿病性脂肪肝患者，减肥治疗具有“一箭双雕”作用。一方面，减肥有助于血糖的控制，减少降糖药物的剂量，减少糖尿病并发症的发生；另一方面，减肥治疗有助于治疗脂肪肝，改善肝功能。(2)减肥的方法：包括控制饮食、增加运动、服用减肥药物及减肥外科手术，其中控制饮食与增加运动是减肥的基本方法。①饮食治疗：首先计算理想体重，标准体重(千克)=身高(厘米)－105，成人卧床休息每日每公斤标准体重给予的热量为20～25千卡，轻体力劳动为25～30千卡，中等体力劳动为30～35千卡，重体力劳动为35～40千卡。因此可计算出每天需要的总热量，按蛋白质占总热量的15％～20％、脂肪15％～20％、糖50％～60％可计算出每天蛋白质、脂肪及糖提供的热量，再根据1克蛋白质、1克脂肪及1克糖产生的热量分别为4千卡、9千卡和4千卡即可计算出每天需要的蛋白质、脂肪和糖的量。②运动治疗：体育锻炼能增加能量消耗，促进脂肪组织分解，从而达到减肥目的，但运动要适当、合理。一般认为，应选择中等有氧运动方式，例如快走、慢跑、游泳、登楼梯、爬山、跳舞、跳绳、做操及骑自行车等。运动要达到一定的强度，可用心率衡量，以心率达(170－年龄)次／分左右为宜，坚持每周3～5次，每次30～45分种。③减肥药物治疗：体重指数是衡量肥胖程度的常用指标，体重指数=体重(千克)／身高(米)2，当体重指数大于30千克／米2可考虑应用减肥药物，减肥药物有一些副作用，停药后体重容易反弹，因此，最好进行严格、系统的饮食治疗和运动治疗，培养健康的生活习惯，而不轻易应用减肥药物。目前疗效较为肯定的药物为奥利司他，奥利司他通过对胃肠道脂肪酶的抑制从而减少胃肠道对食物中脂肪的吸收。副作用主要表现在胃肠道方面，如脂肪泻、排便不适感等。④外科减肥手术：体重指数大于40千克／米2时可考虑应用外科减肥手术治疗，但可出现手术相关的并发症，而且到目前为止我国这方面的工作开展的较少，缺乏丰富的经验，应慎重。(3)减肥注意事项：①上述是减肥治疗的一些基本原则，但并不适合每一位糖尿病性脂肪肝患者，每位患者都应在医师的指导下制定适合自己的减肥方案。如对糖尿病出现肾病并发症的患者，每日蛋白质食用量应减少，且糖尿病肾病程度越重，蛋白质食用量越少。再如，糖尿病性脂肪肝患者出现下列情况时不宜进行运动治疗：合并糖尿病肾病、伴严重的高血压或心脏病、糖尿病眼底病变、糖尿病足、脑动脉硬化、严重的骨质疏松。②应控制减肥速度，不能急于求成，速度过快可能加重肝损伤。建议减肥速度为每周体重下降不超过1．2公斤，但每月体重下降应大于0．45公斤。 2．糖尿病的药物治疗 治疗糖尿病的药物主要包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类和。—糖苷酶抑制剂4大类。由于胰岛素抵抗是糖尿病性脂肪肝的主要发病机制，因此从理论上，对糖尿病性脂肪肝患者应当首选改善胰岛素抵抗的药物。目前临床上常用的有二甲双胍和罗格列酮(文迪雅)。二甲双胍可降低血糖并减轻体重，因此尤其适合肥胖的2型糖尿病患者。研究发现二甲双胍对非酒精性脂肪性肝炎有治疗作用，能降低患者血清转氨酶水平。最近，国外研究发现胰岛素增敏剂罗格列酮能改善脂肪肝患者的胰岛素敏感性，降低血清转氨酶水平(从平均104U/L降为42 U/L)，减轻肝脏脂肪变性及炎症。另一种胰岛素增敏剂吡格列酮也能降低脂肪肝患者的血清转氨酶。但需注意：在选择应用上述药物及治疗过程中应注意监测肝功能，对肝功能不全的患者或转氨酶明显升高的患者不宜应用。 3．保肝药物治疗 保肝药物虽然不是治疗糖尿病性脂肪肝的特效药物，但对保护肝细胞，减轻肝脏炎症，阻止或延缓病变向肝硬化发展具有重要作用。保肝药物主要用于下列情况：①经饮食控制和增加运动减肥治疗后转氨酶仍持续增高者；②转氨酶虽然正常但肝穿刺提示肝脏有炎症者；③转氨酶正常但具有脂肪性肝炎的易患因素：如年龄>45岁、内脏性(向心性)肥胖、糖尿病、高血压、高甘油三酯血症、胰岛素抵抗等多项指标并存。目前临床上保肝药物种类繁多，应注意选择无副作用或副作用较小的药物，如水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱等。