糖尿病也是典型的心身疾病

这位患者是位56岁女性,到我这里就诊。一进门就强烈要求住院治疗。她痛苦不堪地说“受不了了！求求您，医生，收我住院吧！我这是不是快瘫了，怎么这么难受啊？”“您别着急，喘口气，坐下慢慢说。”我一边翻她的病历，一边问她，“现在怎么不好？”“四肢抽着疼、浑身乏力、麻木、心跳胸闷、烦躁、脖子僵硬、全身酸痛、还老出汗。四年啦！”首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科许兰萍

我进一步了解病史，问她以前得过什么病？从她自述中得知——10年前右腋下长一粉瘤，感染后切开引流，上、换药一个月，这时发现了高血压、糖尿病。一直服药；

7年前，四肢出现疼痛，自觉有剑突肿物，到骨科就诊。诊断为“剑突骨膜炎”，服药后情况好转；很快因咽痛、咽部异物感，一个月后至耳鼻喉科，诊断：“慢性咽炎”，服药；同年又因阵发心悸胸闷在内科就诊，诊断“心律失常”，服药；

5年前，因“头晕5天伴视物旋转”至神经内科，检查正常，诊断“短暂脑供血不足”；

4年前开始“双手、双下肢麻木抽痛1个月，行走无力”至骨科、风湿科，查血沉、自身免疫、类风湿因子，均正常；同年，因“四肢麻木伴双手抽筋、头晕头痛”又至神经科，作核磁共振等检查，诊断：“脑动脉硬化、末梢神经炎、糖尿病”。用药情况时好时坏。

我问她：“最近为什么加重？有没有紧张、劳累，着急生气？”

“累倒累不着，急可没少着！”

“什么事让您这么着急？”

“唉，别提了！都说股市挣大钱，我还相信了。把家里这点儿钱都扔进去了！可倒好，全赔进去了！35万啊，我能不着急吗？急得我没着儿没落儿的。成天头昏眼花、心跳、胸闷、失眠，脖子、肩、背僵硬、四肢疼痛。我琢磨着，这是不是要得脑血栓、瘫痪啊？大夫，你快点儿收我住院吧。我要瘫痪了，家里可更完了！”

我稳住她的情绪，给她详细检查一遍，再端详核磁片子，没有发现脑梗塞的体征和影像学改变。心里有数了。我对她说“您别着急，别害怕。我可以保证，您现在没得脑血栓。您现在的症状都是神经失调的表现，和您心里着急有关系，医学上叫心理生理反应。是自主神经功能紊乱，焦虑情绪带来的。”

她说：“是吗？这心里的病有这么厉害？”

“有！严重的都不想活呢！当然，也和个人的性格有关系。您这人一定脾气急，做事快，什么都要做好，是个干脆利落的人！”

她说：“太对了，我这人做什么都要个好。这回完了。我就有死的念头，活着不如死了呢！你说，这电视台也成天价忽悠，说这股市怎么怎么‘牛’！我这一辈子就攒这么点儿积蓄，敢情办了个大瞎事儿！全扔里头了。活着还有什么意思？”

我宽慰她，“您这人要强，活着不是为您自己。您还有儿女、孙子辈儿。您看您的儿女多孝敬，

她脸上露出欣慰：“嗨，我就是这事闹的，心里才不安宁。”

我接着对她说：“那您就听我的。放心，没得脑血栓。只要您安心服药，保证您的病好转。”

“那敢情好！”她乐了。

这位56岁的患者不是单纯糖尿病、脑供血不足的问题。我给她目前的心理评估是：焦虑抑郁状态，给与相应的治疗后症状明显好转。糖尿病也是非常典型的心身疾病。心理因素对其发生、发展、疗效和预后起着重要作用。不良的情绪可能导致糖尿病。人的情绪主要受大脑边缘系统的调节，大脑边缘系统同时又调节内分泌和自主神经系统的功能，心理因素可通过大脑边缘系统和自主神经影响胰岛素的分泌。当人处于紧张、焦虑、恐惧或受惊吓等应激状态时，交感神经兴奋，抑制胰岛素的分泌。同时，交感神经还作用于肾上腺髓质，使肾上腺素的分泌增加，间接的抑制胰岛素的分泌和释放而导致糖尿病。糖尿病也会出现特定的心理特征：发病早期，患者执怀疑、否认，不能接受患糖尿病，拒绝改变饮食习惯，不接受治疗；一旦确诊，必须控制饮食，患者觉得被剥夺了生活权利和自由，愤怒、失望无助，发泄一些莫名其妙的“无名火”；由于短时间难以治愈更加焦虑；又因长期治疗需要耗费财力而内疚，认为自己成了累赘；甚者还会产生厌世、自杀心理。

这是一例社会因素带来的病案。不同的时代特征给人们带来不同的心理影响，尤其在当下这样一个机遇和挑战比比皆是的时代，人们受到的各种冲击和碰撞。由于思考和行为不当，比如：中老年人一心赚大钱去炒股。心理失衡比任何时候都来得普遍和强烈。因此，时代提示我们医务工作者要以综合、立体化的模式对症诊疗。在治疗中既分门别类，又兼容并蓄、融会贯通。有的放矢，而不是各扫门前雪式的治疗。

另外提醒：以下几种情况并非都是糖尿病。

1、应激性高血糖。产生于急性心脑血管病、严重烧伤、感染性休克等，发生率50％；

2、甲亢糖尿病 。甲状腺素过多，胃肠吸收糖增加，交感神经系统兴奋性增加导致胰岛素分泌减少，肝糖产生增加，组织吸收葡萄糖减少， 糖原分泌增加；

3、肝病性糖尿病肝损害。肝储备下降餐后高血糖；

4、急性胰腺炎引起一过性高血糖。胰岛受损，抗体应激反应，胰高血糖素过度释放；

5、内分泌肿瘤。生长激素瘤、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤、生长抑素瘤、多发性内分泌瘤综合征等；

6、药物性高血糖。如利尿剂，拟肾上腺素α、ß1、ß2受体激动剂、ß受体阻滞剂，强的松，消炎痛，三环类抗抑郁药，卡马西平、苯巴比妥、灰黄霉素苯妥英钠，抗癌药，女性避孕药，钙拮抗剂氨氯地平。高血糖通过自由基损伤血管壁、肾系膜细胞、视网膜细胞和神经纤维及胰岛ß细胞，使细胞免疫功能下降，易引起酮症酸中毒、高渗性昏迷，严重感染、肢体坏疽、视网膜病变、急性白内障、周围神经病变等。

再有，尿糖问题。正常人每天从尿中排葡萄糖3.2-9.3mg，若每天排150mg尿糖（＋）称糖尿。尿糖阳性有多种原因：滋养性糖尿，摄糖过多超肾阈；肾性糖尿，肾小管吸收低，肾阈低；神经性糖尿，脑血管病、肿瘤、颅骨骨折、外伤、麻醉等，出现暂时糖高；妊娠糖尿，细胞外液容量增加，抑制肾小管吸收。怀孕后期或哺乳期乳腺产生过多乳糖，随尿排出乳糖，与葡萄糖鉴别；饥饿性糖尿，胰岛ß细胞半休息状态，分泌胰岛素减少，另外生长激素分泌增多，糖耐量降低，也促血糖升高，糖尿；尿糖假阳性，尿中其他糖类，半乳糖、乳糖、果糖、戊糖，或应用大量青霉素；尿糖假阴性，各种还原性物质 VC等。

低血糖问题。餐后低血糖又叫反应性低血糖，女性病人占多数，年龄偏低，有发作性心慌、出汗、乏力现象、有“不自主感”。症状多在用餐后2－4小时发作。这样的病人一般伴有不同程度的睡眠障碍、情绪易激动、紧张、腹胀、便秘，同时伴有胰腺分泌胰岛素敏感。人们用餐后血糖容易增高，刺激胰腺产生更多的胰岛素，反而引起血糖下降，产生一系列不适表现。发作时血糖是低下的，但较难抓住发病时真实的血糖水平。根据我们的经验，若是20—40岁的女性，出现心悸、出汗、无力，持续半至1小时，进甜食立刻会缓解；不适症状出现在餐后2－4小时；不进食反而少见低血糖反应；一般健康不受影响；无糖尿病家族史。对此症状处理，主要采取饮食调理和针对自主神经功能失调进行治疗。

可引起低血糖药物有：抗感染药磺胺类、氯霉素、青霉素、喹诺酮类、抗结核药、四环素、黄连素，咪唑类抗真菌药，保泰松、阿斯匹林、扑热息痛。

总之，血糖与神经、内分泌、心理都有着密切关系。遇到这类问题时，建议要全面考虑，通过心身整体评估进行治疗。