谈1型糖尿病强化治疗的利弊

1型糖尿病是一种特异性针对胰岛β细胞的自身免疫性疾病，患者需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。1型糖尿病的强化治疗是一种被广泛认可的胰岛素使用疗法，主要采用胰岛素治疗，使患者血糖尽量接近正常水平。强化治疗通过严格控制血糖，可以有效地保护胰岛β细胞功能、增加胰岛素的敏感性并能预防和延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展。然而在关注强化治疗带来的各种益处的同时，也不能忽视其对患者产生的不良影响。

随着经济的发展和人们生活方式的转变以及人口老龄化，糖尿病患病率在全球快速增加。成为继恶性肿瘤、心脑血管疾病之后的威胁人类健康的第三大疾病。根据2010年最新报道，我国患有糖尿病的成年人数目高达9千万之多，此外尚有1.4亿糖尿病前期患者，提示糖尿病已经成为严重危害我国人民身体健康、影响我国现代化建设的一个重大问题。

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)是一种器官特异性自身免疫性疾病，约占糖尿病患者总数的10%～15%，以胰岛β细胞损害和(或)严重胰岛素分泌障碍为特点，多见于青少年发病，胰岛β细胞功能极差，血糖难以控制，容易出现酮症酸中毒等危重并发症，可严重影响患儿的生长发育。

1 强化治疗之利

1.1 糖尿病微血管病变及神经病变 在糖尿病控制与并发症实验/糖尿病干预与并发症流行病学研究(DCCT/EDIC)中，T1DM早期进行强化治疗比常规治疗更能降低肾小球滤过率(glomeruar filtration rate，GFR)长期损伤的风险。强化治疗对肾脏的保护作用亦体现在对尿中微量白蛋白的影响上，且这种保护性作用具有“记忆效应”，使得糖尿病患者在结束强化治疗后仍可长期受益。

DCCT/EDIC结果显示，与常规组相比，强化治疗可以使初期预防组视网膜病变发生率减少76%，延缓54%的继发视网膜病的发展，并使增殖性或严重的非增殖性视网膜病变减少47%，且这种差异在强化治疗结束后仍可持续至少10年。临床及神经传导研究(clinical and nerve conduction studies，NCSs)表明，强化治疗组的糖尿病视网膜病变的发生率比常规组低，且与两组糖化血红蛋白(HbA1c)分别控制的水平相关。

1.2 糖尿病大血管并发症 T1DM患者，特别是那些代谢指标控制不佳的患者，发生大血管并发症如心肌梗死、卒中和无症状心肌缺血的风险很大。强化降糖在降低大血管并发症风险上的短期效果并不理想，但EDIC结果显示，强化治疗使大血管事件的发生风险降低了42%，其中，非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管疾病死亡的风险性下降了57%。因此，从长远角度来看，强化治疗对降低大血管并发症的风险有良好效果。

1.3 对患者生活质量的影响 患者采用CSII时，即使在睡眠中也没有中断胰岛素注射，增加了就餐时间的灵活性、并能更好地根据膳食成分和用餐频率来调整胰岛素的用量，这些都是CSII治疗为患者带来的益处。近期一项澳大利亚的研究证实，儿童T1DM患者在接受CSII治疗后，不仅代谢控制、情绪和行为方面有所改善，一些复杂的认知技能也有所提高。

2 强化治疗之弊

胰岛素强化治疗虽然逐渐发展成T1DM的标准疗法，但会引起低血糖和体重增加等不良反应，继而产生一系列生理代谢紊乱，对机体产生不利影响。如低血糖影响儿童生长、发育;对于老年人，低血糖会加重脑损害;体重增加会带来血脂代谢紊乱、高血压、代谢综合征等问题。

2.1 低血糖 由于对血糖控制严格，低血糖是T1DM强化治疗过程中常见的并发症，特别是治疗初期和妊娠期更易发生。虽然应用CSII法有望减少低血糖的发生，但并未达到令人满意的效果。而低血糖反复发生后，机体的反应不敏感，临床上多有强化降糖过程中出现严重低血糖，刺激交感神经兴奋性增高，发生室性心律失常，导致患者猝死的病例。

2.2 体重增加 研究证实，采取胰岛素强化治疗后，儿童T1DM患者的体重指数(body mass index，BMI)增大，其中女童更易发生超重或肥胖。与之相关的血脂、血压等代谢指标亦发生紊乱，甚至出现代谢综合征。虽然CSII与MDI发生超重或肥胖的趋势相当，但血脂及其他代谢指标紊乱的发生率却低于MDI。因此，选择合适的强化治疗方法对于防止体重增加及相关代谢疾病的发生至关重要。

3 如何应对强化治疗带来的不良影响

在采用胰岛素强化治疗T1DM的过程中，必须积极预防不良反应的出现。根据血糖监测的结果，及时减少胰岛素用量，是预防低血糖发生的重要手段。而胰岛素用量减少，会使机体合成代谢减弱，进而防止患者体重增加。

联合口服药物如二甲双胍等，亦可减少T1DM患者胰岛素用量、降低低血糖事件的发生频率，使血糖控制平稳，并具有减重作用。此外，适量运动，合理饮食，保持良好的生活习惯等在防止低血糖及体重增加方面的作用也不容忽视。

总之，强化治疗的最终目的是减少糖尿病并发症的发生，而这个目标要通过强化降糖来实现。随着新的治疗手段如干细胞移植、胰岛细胞移植、基因治疗等的出现，大量相关临床研究随之而来，从而使我们能全面认识这些治疗方法的利弊，趋利避害，逐渐将其中成熟的治疗方法应用到临床。