“循证论治”与中医“辩证论治”(4)

　　三、中医诊疗的新模式循证医学是临床医学的新模式，但它并非不重视个人的临床经验，只是在此基础上更强调要采用现有的最好的证据。因为经验毕竟是医学的重要基础，而且循证医学不可能囊括临床医生所面对的所有问题，因为循证医学的证据远远少于实际问题。笔者认为循证论治是循证医学时代中医临床诊疗的新模式，但它必须与辨证论治相结合才能获得最佳的治疗效果(当然这里的辨证论治是涵盖了辨病论治的)。

　　这是因为：首先，目前可以提供给中医“循证论治”的证据实在太少，而且这些临床试验的前瞻性、随机性、可比性和可信性方面存在严重缺陷，所以面对这种无证可循的局面，只能按照经验医学辨证论治的方式来看病。其次，即使以后出现了大批高质量的中医临床RCT，仍然要结合辨证论治。这是由于中医学历来最强调三因制宜、辨证论治、个体化治疗，非常注意病人与病人之间细微的差别，这是中医学的重要特色。目前中医临床试验主要有两种形式，一种是辨病论治，一种是辨证沦治(在辨病的基础上)。无论是哪一种证据，临床医生最后都要根据直接面对的每个实际病人进行临床适用性的严格评价。单纯的辨病论治，向来为不少坚持中医特色的中医前辈们所反对，按这样的证据用于每个实际病人，固然可有一定的有效率，但可能不适用于每个病人。辨证论治的临床试验虽说是辨证论治，但由于只是简单地分为几个证型，千差万别的病人要纳入其中也是有不少困难的。

　　“循证论治”与辨证论治(也是指在辨病论治基础上的辨证论治)相结合就可解决这样的问题。中医看病历来讲究要“知常达变”，既要把握一般规律，又要洞察特殊性，这样的医生是最高明的医生，而病人也就能获得最有针对性的治疗。作为证据的提供者，要根据临床问题来提供最佳证据，实际上是提供一般规律。作为广大的证据应用者，首先根据临床问题去寻找中医临床试验的证据，若找不到证据就只能辨证沦治，若找到了证据也就是获得一般规律，然后就要根据具体的病人进行适应性的评价，若病人符合这样的一般规律，那么就可以直接运用，若不符合，就必须按中医传统的诊疗思路进行辨证论治，以期获得最有针对性的治疗。所以这个模式，第一步是“循证论治”，若无证可循，或虽有证可循但不适用于病人，就必须辨证论治。