常用脉象的辨别方法(2)

3、辨别和分析反映脉体大小的脉象

　　反映脉体大小的脉象分三类：一是正常脉体，二是洪脉，三是细脉。临诊所能触及的脉体大小，不外乎这三类。其他脉象若以脉体“大”或脉体“细”为构成条件，都是相兼脉。比如，“虚脉”是脉体“大”再兼“迟、空、软”等条件。“微脉”是脉体“细”再兼“软”。

　　脉体大小的辨别，以正常脉体为依据。若比正常脉体“大”，都是洪脉。若比正常脉体“小”，都是细脉。正常脉体的标准因人而异，可参考划分“五部”的方法确定。详见第六章，不另重复。

　　对脉体大小的分析，一般认为，洪脉主实主热，细脉主虚。其实，这是洪细二脉主病的一般规律。除此之外，这两种脉象都有非常广泛的诊断意义。比如洪脉，《脉学阐微》说：“若病后久虚，或虚劳失血而现此脉，为阳盛阴竭之凶象。”此脉象虽为洪脉，绝不是主实，可以肯定是“胃气已绝”的真脏脉，不然的话，则未必是“阳盛阴竭之凶象”。这说明，对洪细二脉的主病不可一概而论。必须结合兼脉和临床表现进行综合分析。古代医家将虚实二脉确定为常用脉象，就是对洪脉及其主病性质进行综合分析的一个方面。因此，在洪脉的基础上，应该进一步辨别虚实，不能认为洪脉都主实证。

　　《伤寒杂病论》对脉象及其主病的分析方法，是很值得提倡的一种方法。其方法是将脉、病、症、治并举，综合在一起，辨脉辨症与辨证密切结合，进行全面分析，并将脉诊灵活机动地用于诊疗实践。这是最能体现脉诊诊断作用的重要方法。

　　4、辨别和分析脉的流利程度
　　
　　滑、涩二脉是反映脉流利程度的脉象。脉的流利程度分三类：一是正常的流利程度。二是较正常更流利的程度，即滑脉。三是流利程度不及正常，即涩脉。其中，正常的流利程度，是正常脉象的必备条件。滑脉和涩脉，则是脉的流利程度发生了变化。因此，可以根据正常脉的综合表现，体会正常流利程度的脉形，为辨别滑、涩二脉积累经验，提供依据。

　　滑涩二脉的辨别方法很难掌握。这是因为，脉的流利程度，要根据脉的多方面变化来判断。但是，其目的，并不是诊察脉的其他变化，而是专门针对脉的流利程度。因此，辨别滑涩二脉比较困难。其关键技术是，将指目按在寸口脉的脊部，细心体察脉管内血液运行的流利程度，然后，再结合其他方面的变化综合体会。若脉管内的血液运行滑利，较正常流利程度更流利，则为滑脉。若运行艰涩，流利程度不及正常，则为涩脉。脉的流利程度没有具体指标，只难根据正常脉的综合表现反复体会，因此，必须加强基本功练习，多积累诊察正常脉流利程度的经验，才能准确辨别滑脉和涩脉。

　　对滑涩二脉的分析，一般认为，滑脉与涩脉是相对的，性质正相反。但是，其所主病证和诊断意义，不能拘泥“相对”或“正相反”的形式。有些脉书习惯用“相对”或“相反”的形式论述脉象及其主病，其实，这种作法便于区分脉形和性质，却不能准确表达脉象的诊断意义。并且，若拘泥这种形式，则使机动灵活的脉法变得呆板僵化，不利于发挥脉诊的重要作用。比如，主病的滑脉多属实邪为患，但涩脉的主病则有虚、实之分，不能因为滑脉主“实”而认为涩脉必然主“虚”。并且，滑脉的主病，也未必都是主实证。所以，对滑涩二脉所主病证的分析，必须根据脉的流利程度具体分析，不可一概而论。

　　5、弦脉的辨别和分析
　　
　　弦脉是反映脉体张力的脉象，其实质是脉体的张力增强。若寸口脉的张力正常，一般认为是“微弦”，这是脉有胃气，其具体表现为脉弦而有“和缓”之象。弦脉并不都是主病的，有主“平”、主“病”、主“死”的区别，主要取决于胃气的多少，可根据弦脉的“和缓”程度辨别。主“病”的弦脉，即“胃气少”的弦脉。主“死”的弦脉，表明胃气已绝，是“真脏脉”的程度，故主死。

　　弦脉的辨别方法是：先触及脉体，再对脉体进行按压，其指感特征是“按之如弓弦状”，若举指，其脉体不随手而起。这是脉体张力增强的表现。

　　弦脉的出现率很高，历代脉书对弦脉及其主病都有很多记载。一般认为，弦脉有生理性弦脉和病理性弦脉之分。生理性弦脉是肝脉与春季相应的季节脉。病理性弦脉多为疏泄失常、气机不畅、气血失和所致。其主病，多为肝胆疾患或寒证、痛证、痰证、气郁、气滞、瘀血、癥瘕积聚、疝痛拘挛等。除一些常见的病证外，支饮、悬饮、癖病、瘟热等，皆为弦脉所“主”之证。《脉经》说：“疟脉自弦”。《脉学阐微》说：“肝炎病脉多弦”。这说明，古代医家对弦脉及其主病的分析，多与常见病或多发病密切结合，总是不断融汇新知，逐渐积累经验，并非拘泥“脉症对号”的一种形式。

　　6、紧、缓二脉的辨别和分析
　　
　　紧脉和缓脉性质正相反。紧脉的实质是脉体“紧张”或“拘急”，缓脉的实质是脉体“舒缓”或“缓纵”。这两种脉象都是病脉，没有“常脉”之说。其辨别方法是：紧脉脉体“紧张”或“拘急”，按之有“左右弹人手”或“如切绳状”的指感特征。缓脉脉体“舒缓”或“缓纵”，按之有脉体“张力”或“弹性”低下的指感特征。

　　缓脉应与迟脉相鉴别。《脉经》唯恐后人将迟脉与缓脉相混，其序言特别作了说明：“以缓为迟，则危殆立至。”这是提示后人，对“缓脉”与“迟脉”，必须严格区别。否则，就会误诊误治，甚至造成严重后果。二者的根本区别是：迟脉诊察至数变化，缓脉诊察脉体“舒缓”或“缓纵”的程度。绝不能混淆。