《伤寒论》脉学初探(2)

三、指导治疗

　　论中以脉法来指导治疗者，诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清，以及可温、可补、可吐、可灸不可灸等多方面。

　　（一）可汗不可汗
　　
　　《伤寒论》说：“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在者，此当发其汗……麻黄汤主之。”（46）“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”（52）“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”（42）“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。”（17）“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者不可发汗，何以知然，以荣气不足，血少故也。”（50）“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗……”（27）“伤寒，脉弦细，头痛，发热者，属少阳。少阳不可发汗。。。（266）“少阴病，脉细沉数，病为在里：不可发汗。”（285）“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也……”（286）

　　概括言之，论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉，亦有表虚不可发汗的浮弱脉，前者风寒束表，正气有力抗邪，故脉浮紧（或浮数）有力，以麻黄汤峻汗攻邪；后者风寒在表，卫外不固，营阴外泄，故脉应浮缓而弱，以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备，治疗当可发汗。至于不可发汗，有表实不可用桂枝汤，表虚不可用麻黄汤之禁，以及阳气虚脉微弱，阴血虚尺中迟，乃至少阳、少阴之禁汗例，均可以从脉象中获得诊断的依据。

　　（二）可下不可下
　　
　　《伤寒论》说：“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之。”（242）“结胸症，其脉浮大者，不可下。”（136）“太阴为病，脉弱者，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之……”（280）“少阴病……尺脉弱涩者，复不可下之。”（286）

　　伤寒可下之症，因其热聚胃腑，脉必数实有力，故以攻下逐实法治，若虽热实，如结胸脉浮大，胃肠并无可攻之实，故不可下。少阴尺脉弱涩，为病在里，属气血亏虚之证，无疑是在禁下之列。

　　（三）可清不可清
　　
　　《伤寒论》说：“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”（350）“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”（26）“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤……”（175）

　　论中可清之证，脉皆洪大滑疾，这是热邪鼓舞，正气盛邪亦猖獗。凡阳明热盛于外，脉洪大必与大热大汗大烦渴之症并存，但亦有热伏于里，所谓“里有热”的热厥证，此时脉可见沉伏或沉而滑疾。其治皆用白虎汤达热出表。若发热无汗表不解，脉虽浮亦不可以白虎之剽悍，此为论中先表后里的定法。

　　（四）可温与可补
　　
　　《伤寒论》说：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”（313）“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”（301）“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”（94）“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”（171）“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”（102）

　　伤寒以寒立论，论中有表寒有里寒，有经寒有脏寒。表证病在阳经而脉沉，应发表温经以散寒，里证病在脏而脉沉，应温脏（多指脾肾）的虚寒，但不论其属表属里，脉沉者是为阳虚可温之证。脉结代是脉搏间歇，属阴阳气血不足，故心悸不安，用炙甘草汤阴阳并补，气血两调。阳脉涩，阴脉弦，为土虚木旺，故小建中汤，扶土抑木，建中补虚。

　　在《伤寒论》中，还有可灸可不灸。如“少阴病，吐利……脉不至者，灸少阴七壮”。（292）“伤寒脉促，手足厥逆，可炙之：”（349）“微数之脉，慎不可灸……”（119）凡此可炙者为阴寒之证，多属阳虚，脉不至是气血无力鼓动血脉，常见微细模糊之脉；脉促应为虚细而数，亦是阳虚之虞，故灸少阴经穴，温经以复脉。不可灸而脉微数，是为阴血不足，亦或为热郁伏而脉数，均应禁止温灸。由此推论，微数之脉，亦不可辛温助阳，免于火灼筋伤而成火逆。

　　此外，尚有可吐之证，如“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散’。（171）又“少阴病，饮食人口则吐……脉弦迟者，此胸中实……当吐之”。（324）以及“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中……当须吐之，宜瓜蒂散”。（354）

　　“凡此可吐之证，其脉寸微浮，只是指病在胸膈的部位而言，而脉弦迟，及脉乍紧，均为胸膈间有痰水、宿食之故，因为有形之痰食，气机阻滞壅涩，使之脉流不畅。

　　四、判断预后论中推论判断预后的脉法，包括辨传变、辨病愈、辨生死等，这类反应各种不同转归的脉法，验之临床，颇有实用价值。

　　（一）辨传与变《伤寒论》说：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”（4）外感热病，脉数急为病进欲传里；脉静是平和之意，为病不化燥入里之征，故不传。从脉候来推断疾病传变与否，是临床的重要标志之一。