浅谈张锡纯脉诊(2)

（2）左右脉迟而无力。大气下陷，气郁。

　　8．洪脉：主热。常见：
　　
　　（1）右脉洪长有力。胃气因热不降，血随逆上升，吐衄。

　　（2）左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降，吐衄。或阳明府实，心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者，纯是热象。

　　9．滑脉：主痰热及气血虚。常见：
　　
　　（1）右脉滑实。外感稽留肺胃，咳嗽，痰饮。

　　（2）左右脉滑而有力。湿热壅滞，或心中气血虚损，心下停有痰饮，惊悸不眠。两寸滑甚者，痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。

　　（3）左右脉滑而无力。上盛下虚。

　　另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲，芤脉见于失血，大脉见于胃气上冲、失血，弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络，及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象。

　　概括张氏脉法，脉象可分为三类：
　　
　　（1）弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚，肝血虚，阴不潜阳，肝火浮动，肝火盛，冲气、胃气上冲，及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多，其病机为肝肾阴虚，乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。

　　（2）微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷，气血亏虚，阳气虚，阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足，无以气化，故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面，即肝肾阴虚和脾胃阴虚，构成了张氏“阴常不足”论的中心，也是张氏“阴血学说”的主要内容。

　　由肝肾阴虚而阳浮火盛，脉显太过；由脾胃阴虚，阳无以化，而气虚、气陷，脉显不及，然皆本虚之征象。

　　（3）洪、滑、数、有力等，见于阳热、痰热、湿热诸证，皆属邪盛。阳热实证。此即张氏病机论“阳常有余”之谓。

　　可知，张氏脉学，是和他的“阴常不足，阳常有余”的病机之论是一体的。（张锡纯有这样的医论？本人待查）

　　（二）三部二候
　　
　　1．肝肾之阴为根张氏以三部总看诊脉法，配合诊尺部以候肾，以诊脉之“根”。

　　（1）尺脉无根，左右脉浮而动，浮濡，见于肝肾虚极，阴阳不相维系，而有危在顷刻之势，当急防虚脱。尺脉无根，寸部摇摇，即有将脱之势。左右脉浮数、两寸浮甚、两尺按之即无，乃肾阴将竭，肝风已动。

　　（2）尺脉重按无根、左脉弦、右脉濡，为肝肾阴虚，下焦气化虚损，不能固摄。尺脉重按虚者，肾真阴虚损，不能与真阳维系，真阳脱而上奔。

　　（3）尺脉甚弱。阳升而阴不能应。

　　（4）左右脉微弱，尺脉尤甚者，见于下焦虚寒，久痢下。

　　（5）左右脉平和，尺脉重按有力者，见于肾经实热。

　　张氏脉法认为，脉之根，一在尺部，一在沉取。如左脉沉取，即可候“气之根”，病虽凶险，其脉有根者，亦可救治。

　　2．脾胃之气为神张氏弃“三部九候”浮、中、沉诊法，而常用“三部总看，二候”浮、沉取法，以有力、无力，候脉之神。

　　（1）脉有力、按之甚实，其洪大无伦者，见于阳明府热至极。又浮数者，经虚热。沉者，实热郁于下焦。或脉有力而弦长，皆为湿热有力，即有神之脉。

　　（2）脉之“有力”，当辨真假。真有力者，当于敦厚和缓中见之，此脾胃之气化壮旺，能包括诸脏。脉真有力，皆当有洪滑之象，洪者如波涛叠涌，势作起伏，滑者指下滑润，累累如贯珠。若脉象弦直，既无起伏之势，又无贯珠之形，虽大而有力，实非真有力之象，乃脾胃真气外泄，冲脉逆气上千之证，慎勿作实证治。

　　张氏认为，脉之神，一在有力、无力，一在和缓。五行之中，土包括四行，六脉中皆和缓为贵，”以其饶有脾土之气。即有神也。

　　可见，张氏脉法，根、神之候，一在肾，候阴血之存亡；一在脾胃，候气之盛衰及阴血之盛衰。

　　（三）结语脉法，在张氏著中无专章论述，乃散见于书中治例、医案之记述中，故非泛泛之谈。他“三部总看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的诊法，是在实践中形成和发展的。余对张氏脉法，证之多年、临证实践，深感其论述独到，又深合脉学之精义；临证易行，而无繁复之累；切合病机，而标本攸分，实能开“胸中了了，指下难明”之疑塞。他的脉法，源于中医经典古义，又承李东垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓诸家，但不囿于李、朱之见。他匠心独运，斟酌化裁，出新意于法度之中，融脾胃、阴血之说，独辟溪径，而有所创见和发展，形成了以“阴常不足，阳常有余”为病机，以肝肾、脾胃为核心的脉学体系，而独具特色。