21天逆转糖尿病公益活动(3)

知 情 同 意 声 明

我已经认真阅读了上述有关本次公益活动的介绍，而且已经就此项公益活动与辅导者讨论并提出问题。我提出的所有问题都得到了满意的答复。

我自愿参加本次公益活动。我确认已经有充足时间对此进行考虑，而且明白我可以随时向辅导者咨询更多的信息。

如果因病情变化需要调整用药，会在我的医生指导下进行，然后如实告诉本次公益活动的辅导师。

我同意监管部门查阅我的记录资料。

我将获得一份经过签名并注明日期的知情同意书副本。

最后，我决定同意参加本项公益活动的饮食调理辅导员，并保证尽量遵从饮食规则。

患者签名：

联系电话：

时间： 年 月 日。

我已经告知患者将要进行“饮食逆转糖尿病”调理方案，解释了本次公益活动的详细情况，包括其权力以及可能的受益和风险以及相关问题，并给其一份签署过的知情同意书副本。

辅导师签名：

工作电话：

时间： 年 月 日。