预防阑尾炎伴腹膜炎术后切口感染的处理体会

……

急性阑尾炎伴局限性弥漫性腹膜炎是普外科临床最 常见的急腹症之一，如果处理不当，其术后并发腹腔感染、切口感染的机会将明显增加，势必加重病人的痛苦和经济负担。我科自1997年10月～2002年10月共收治阑尾炎伴腹膜炎病人136例，术后切口感染4例，切口感染率明显降低，现就防治术后切口感染的处理措施介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组136例，男86例，女50例，年龄15～68岁，平均32岁。发病至就诊时间最短8h，最长9天，有4例病人入院时呈低血压休克状态。136例中，有102例合并中、高度发热，83例合并呕吐，本组病人体检均有下腹部局限性或全腹性肌紧张、压痛、反跳痛的临床表现及体征。本组均术中证实为急性阑尾炎合并腹膜炎。术前外周血白细胞计数在（9.8～27.4）×10 9 /L之间，术中腹腔脓液量150ml～2000ml不等。

1.2 治疗及结果

本组均行手术治疗，术前60min均经静脉滴注足量抗生素（一般应用甲硝唑，氨苄青霉素），术中做好切口保护，估计脓液较多时，先做小切口吸引脓液，然后切开腹膜，并常规将腹膜外翻固定于皮肤保护巾上，使“切口腹膜化”，手术常规切除病变阑尾，吸尽腹腔脓液及炎性渗出物，对脓液局限于中下腹腔或盆腔，吸尽脓液后，用纱布块吸洗，对腹腔脓液吸尽后，再用甲硝唑、生理盐水冲洗，并根据术中情况并酌情放置腹腔引流管。本组有24例术中放置腹腔引流管，在缝合腹膜后，逐层用生理盐水和甲硝唑液冲洗切口，术后选用有效抗生素及对症支持治疗。本组无死亡病例。术后切口感染4例，经切口换药治愈，本组平均住院8.3天。

2 讨论

2.1 手术切口的处理

阑尾切除术后切口感染与以下因素有关：

（1）忽视无菌操作，使发炎之阑尾与腹壁切口接触而造成污染;

（2）开腹后腹腔脓液外溢，污染了切口;

（3）止血不完善，腹壁内形成血肿，导致感染;

（4）腹腔引流不当 ［1］ 。尹回义 ［2］ 等也认为术中切口保护不当，是切口感染的危险因素，缝合腹膜后逐层冲洗切口能减少感染的发生。先做小切口吸引脓液，然后切开腹膜，并将其外翻固定于皮夫保护巾上，使“切口腹膜化”，可以有效地保护腹膜外各层不受腹腔内脓液污染。本组病例术中难免使手术切口受细菌污染，因此，我们在缝合腹膜后，术者与助手更换手套，用生理盐水、甲硝唑逐层冲洗切口，这样可使可能污染的手术切口变得更为清洁一些。这对预防手术切口的感染具有积极作用，而且费时较少，本组均常规对手术切口进行冲洗。

2.2 抗生素的应用

近年来国内多数学者报道，对于手术前应用抗生素，预防手术切口感染有不可低估作用，而且研究证明这种方法是合理的、可靠的，给药时间可在术前60min，对于手术时间超过240min，可在术中追加用药一次 ［3］ 。研究表明，无预防抗生素应用下行阑尾切除术，术后感染率约5%～10%或更多，对坏疽穿孔伴或不伴腹膜炎者，应予抗生素治疗 ［4］ 。本组病人均于术前给予甲硝唑、氨苄青霉素静脉点滴。化脓穿孔性阑尾炎，致病菌多来自于肠道的厌氧菌、大肠杆菌、克雷白菌、脆弱拟杆菌混合性感染，术后针对性选用氨基糖苷类抗生素，对厌氧菌感染我们一般首选甲硝唑。对于感染症状较重，或全身情况较差，酌情选用头孢类抗生素，我们在选用抗生素时，应本着合理、对症的原则。本组术后切口感染率2.9%，无其它并发症，较文献报道的穿孔性阑尾炎切口感染率为低 ［1］ 。

2.3 选择性应用腹腔冲洗

对于阑尾炎继发腹膜炎手术中可否进行腹腔冲洗，目前仍存在不少争议，有些学者认为腹腔冲洗会使细菌在腹腔内扩散，从而导致炎症扩散。我们认为，对于腹腔内一些坏死组织碎片，稠厚脓液，脓苔等，如果单纯采用术中吸引，纱布块吸洗难以排出腹腔，相反，采用腹腔冲洗，可解决这一问题。特别是弥漫性腹膜炎，本身感染已扩散整个腹膜腔，采用腹腔冲洗可迅速减少细菌数目及浓度。在急性弥漫性腹膜炎手术中，应用大量生理盐水清洗腹膜，一般认为有一定效果。近年来，采用腹腔冲洗者日益增多。我们在手术中选择性对继发弥漫性腹膜炎，及脓液虽局限于下腹部但脓液稠厚或局部坏死组织较多者，采用生理盐水冲洗腹腔。一般生理盐水用量在500ml～2500ml，至吸出澄清液体为止;最后一次冲洗，我们一般用甲硝唑液。我们根据腹腔污染程度及病人耐受程度选择性采用。本组有52例采用了该方法，占本组病例的38.1%。

2.4 腹腔引流

通过正确的外科引流，可以达到消除积液、积血、坏死组织和异物，消灭死腔，改善局部血液循环，保证缝合部位良好愈合，减少并发症的发生;但不必要的引流，反而增加感染和切口疝的发生，应严格掌握外科引流原则:及时、准确、通畅、有效 ［5］ 。对于阑尾炎继发腹膜炎，术毕，是否放置腹腔引流，目前也有不少争议。放置引流管本身有利有弊:有利的一面，可以使腹腔残余的脓液或渗出物，坏死组织等排出体外，从而可控制感染扩散;另一方面，引流管作为异物，且置管后使腹腔与外界相通易致逆行感染。引流管也有自身的并发症，如压迫肠管，压迫手术创面引起梗阻、出血，肠漏等并发症。我们认为根据外科引流原则，以下情况时应放置引流管:（1）阑尾残端处理欠满意;（2）有明显脓腔者;（3）全腹膜炎行广泛腹腔冲洗者。引流管一般选用较软的橡皮引流管，长度适中，剪有侧孔之部分应放在腹腔内，如侧孔剪得过高，使放置在腹壁内这一段留有侧孔，则引流出的部分炎性渗出液及脓液可经侧孔流至腹壁间的隙积存而导致腹壁切口感染。术后，对于引流管的无菌护理也十分重要，尽量避免逆行性感染的发生，一般在术后48h左右拔管。

总之，我们在临床工作中体会到，治疗阑尾炎伴弥漫性腹膜炎病例，在术中注意无菌操作，减少术中污染，术中创伤及失血，缩短手术时间，正确应用引流，术前、术后合理应用抗生素，可减少术后切口感染的发生。

参考文献

1 杨金镛.崔自介.普通外科诊疗术后并发症及处理，北京:人民卫生出版社，1999，424.

2 尹会义，史海安.阑尾切除术后切口感染防治的现状.腹部外科，1998，3（11）:137.

3 张永信.重视抗生素在外科临床中的合理应用.中国实用外科杂志，1998，10（18）:582-583.

4 朱上林，李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用.中国实用外科杂志，1998，10（18）:587.

5 刘戈，耿小平，王蔚萱.当代外科诊断与治疗，合肥:安徽科学与技术出版社，2000，64.