治疗多发性大动脉炎全攻略(2)

⑶锁骨下动脉-颈动脉-颈动脉旁路术：适用于无名动脉和左颈总动脉起始处狭窄阻塞、左锁骨下动脉通畅者。

⑷升主动脉-无名动脉(或颈动脉)-锁骨下动脉旁路术：适用于升主动脉分支有多发病变者，如无名动脉和左锁骨下动脉起始部狭窄或两侧颈总动脉和锁骨下动脉均有病变者。

⑸降主动脉-腹主动脉旁路术：适用于胸腹主动脉受累、有明显上肢高血压及下肢缺血的患者。

⑹腹主动脉-肾动脉旁路术：适用于动脉病变者。

移植材料可选用自体静脉、自体髂骨动脉、涤纶人造血管、多孔聚四氟乙烯膨体(PTFE)人造血管、真丝人造血管、真丝绦纶人造血管等。

在血管重建中应注意：①尽量保留原有侧支循环至为重要，术后造影证实移植失败中，若有较丰富的侧支循环，可以维持肾功能而长期存活;②待批恰当的旁路移植材料：小血管旁路移植后早期是否通畅与移植燇的顺应性密切有关。一般小血管首选自体静脉移植，大、中动脉采用PTFE人造血管;③精细的血管缝合技术：选用PTFE无创针线，但要防止吻合口因缝线过滑而收紧致吻合口狭窄。此外，旁路血管放置要适当，防止成角、扭曲及吻合口张力过大。这些都是保证手术成功的因素。④合适的移植血管口径：移植血管口径与宿主动脉口径不匹配，是失败原因之一。⑤选择相对正常的宿主血管作吻合，减少术后血栓形成的机会。总之随着血管外科技术的迅速发展，对本病所致动脉狭窄采用血管重建术的早期疗效较为理想。

3.自体肾移植术 适用于多发性在动脉炎肾动脉近端和腹主动脉的肾动脉开口上下有较多病变，无法进行肾动脉重建术者。

4.肾切除术 包括部分肾切除术和全肾切除术。后者适用于一侧肾正常，一侧肾脏病变严重者。病肾切除除后可使血管迅速下降。

5.经皮管腔内血管成形术(PTA) 由于本病是全身大、中动脉的广泛性病变同时受累及多根动脉，呈慢性进行性改变，因此给手术治疗带来较多困难。自1978年Gruntzig报道用PTA扩张肾动脉获得成功后，给本病的治疗开辟了新途径。我国多发性大动脉炎较为常见，因此PTA是一种可行的方法。其治疗机理是病变动脉经带囊导管扩张后，动脉内膜断裂与血管深层分离，弹力纤维拉长、平滑肌细胞核呈螺旋形畸形，进一步导致内膜及中层破裂使动脉扩张。此后新内膜及疤痕形成使动脉愈合，产生类似动脉内膜剥脱术的效果。PTA主要用于短段主动脉狭窄和肾功能起始部狭窄患者，不需全身麻醉，住院时间短、费用少、可重复进行，不成功亦妨碍手术治疗。一般采用经皮穿途径，但对于双侧股动脉搏动减弱者，由于穿刺困难，加之带囊导管直径较粗，进出易损伤管壁组织，可切开暴露腹动脉，在直视下穿刺股动脉、插管，既安全又简便。当然PTA作为一种有创治疗也存在一定并发症，如穿刺部位血肿、假性动脉瘤、远端继发血栓形成、血管破裂等，术中应予重视。如能注意操作要点，此项技术仍属安全。本院开展的PTA治疗，80%患者效果满意，它不仅能扩张肾动脉尚能扩张腹主动脉。