粪瘘．．

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一、原因

阑尾切除术后形成粪瘘与下列因素有关；

1.阑尾切除时，残端留置过短，仅作了单纯结扎而未作荷包包埋，术后结扎线脱落。

2.阑尾根部及盲肠壁炎症较重，组织水肿、脆弱，不仅不能作荷包缝合，连单纯结扎均不牢靠，术后残端或盲肠壁愈合不良，坏死穿孔。

3.包埋之阑尾残端炎症继续发展形成脓肿，穿破肠壁。或术后并发盲肠壁脓肿或盲肠周围脓肿，脓肿穿破肠壁与脓腔贯通。

4.术中误伤肠管而未被发现或处理欠妥，或虽已缝合修补，但愈合不良，术后修补处破裂。

5.腹腔放置过硬的引流管，压迫肠壁引起坏死穿孔。

6.盲肠或回肠末段原有的病变（如结核、Crohn氏病、肿瘤、炎症、放线菌病等），阑尾切除术中未被发现，或虽已发现而未采取预防措施；术后病变继续发展穿破肠壁。

7.术后过早灌肠，致盲肠内压过高，残端破裂（术后处理失误）。粪瘘常发生在阑尾切除术后3～8天，表现为切口感染及腹膜炎的征象。拆除缝线可从切口处流出恶臭并带有粪便之脓液，如腹腔放置引流，亦可见带粪汁之脓液流出。有的病例，引流口经久不愈，形成慢性瘘管，有的可见蛔虫自瘘口钻出。如有怀疑时，经瘘口造影，可见造影剂进入肠腔，诊断即可明确。

二、处理

原则上以非手术疗法为主，首先扩大腹壁切口，使引流通畅，保护创口周围皮肤，联合应用大剂量广谱抗生素，加强全身支持疗法等。如腹膜炎较重，可开腹探查，但如瘘孔处之肠壁炎症较重时，切忌早期手术修补，因此时肠壁炎症水肿较剧，组织腐脆，愈补愈烂，导致不良后果（见例2）。如遇此种情况，最好将回盲部外置或行末段回肠造瘘，待炎症消退后再放回腹腔关闭造瘘口。如有下列情况须于次手术。

1.3～6月以上经久不愈的粪瘘；

2.瘘口远端肠管梗阻；

3.回盲部并存之疾患（如结核、肿瘤），非手术不能自愈者。

例1：女性，37岁，因阑尾切除术后三日，突感右下腹疼痛，体温升高，检查右侧腹肌紧张，明显压痛及反跳痛，诊断为“局限性腹膜炎”而再次手术探查，术中剪开皮肤缝线后即有带粪汁恶臭之脓液流出，拆除腹壁缝线进入腹腔，见右下腹积有脓液粪汁约80余毫升，吸净后见阑尾残端之结扎线脱落，有肠内容物自残端流出，再次缝扎加结扎残端后冲洗腹腔，右下腹置烟卷引流缝合腹壁，皮下冲洗置橡皮引流片。术后经大剂量抗菌素及支持治疗后痊愈出院。

例2：男性，19岁，因坏疽性阑尾炎在基层某医院行阑尾切除术。术后七天出现腹膜炎而再次开腹探查，术中见盲肠壁坏死穿孔而行修补及腹腔引流术。然第二次手术后三天即有大便及脓液自切口流出，拆除缝线引流后，引流量逐日增加，并有大量稀便排出，腹壁腐蚀溃烂，患者一般状况恶化而于第二次手术后十日转院治疗。入院后经大剂量抗菌素控制感染，静脉高营养，多次输血，局部清洗换药，周围皮肤涂氧化锌软膏保护等治疗后，感染逐渐控制，一般情况好转，瘘口闭合，住院三月余痊愈出院。

例3：女性，57岁，因坏疽性阑尾炎行阑尾切除，术中见回盲部发红肿大、发硬，似肿瘤组织，部分盲肠壁有发白坏死现象，切除阑尾后用脂肪垂覆盖残端，盲肠取材活检，因有瘘之危险，遂将回盲部提出腹腔外置。术后五日，原盲肠壁发白坏死区溃破穿孔，有大便流出，因与腹腔隔离，无腹膜炎及腹腔脓肿形成，仅行局部换药，大剂量抗菌素控制感染，瘘孔逐渐闭合。病检报告为“盲肠炎症”。待炎症控制、瘘口闭合后再将外置之回盲部放回腹腔，患者痊愈出院。

三、预防

1.阑尾切除时，残端最好采用缝扎或双重结扎后荷包包埋。

2.阑尾根部和盲肠壁炎症较重，残端缝扎不牢靠，可用脂肪垂覆盖，腹腔放置引流。或盲肠壁炎症较重，术后有坏死穿孔之危险时，最好将回盲部外置。即使形成瘘也不会污染腹腔，待炎症消退、瘘口闭合后再放回腹腔。

3.手术操作应轻柔、细致，避免损伤肠管。尤其当阑尾发炎较重，已被粘连包裹或形成脓肿时，组织充血、水肿而脆弱，分离时更应小心谨慎，切勿撕破肠壁或将肠壁误为脓腔壁而切开。

4.腹腔需放置引流时，以软质之烟卷为好，勿使用硬质胶管，以免压迫肠壁引起坏死、穿孔。

5.术后1～2周忌用大量液体灌肠。