盆腔炎综述(2)

急性盆腔炎

【病因】

引起急性盆腔炎的主要病因如下：

一、产后或流产后感染 分娩后产妇体质虚弱，官颈口未很好关闭，如分娩造成产 道损伤或有胎盘，胎膜残留等，病原体侵入官腔，容易引起感染;流产过程中流血时间过 长，或有组织残留于子宫腔内，或手术无菌操作不严格都可以产生流产后感染。

二、官腔内手术操作术后感染 如放置宫内节育器、刮宫术、输卵管通气术，输卵管子宫造影术、官腔镜检查等，由于手术消毒不严格或术前适应证选择不当，生殖道原有慢性炎症，经手术干扰而引起急性发作并扩散。 -

三、经期卫生不良 月经期子宫内膜的剥脱面，有扩张的血窦及凝血块，为细菌的 良好滋生环境，如不注意卫生，使用不洁的月经垫，经期性交等均可使病原体侵入而引起炎症。

四、近器官的炎症直接蔓延 如阑尾炎、腹膜炎等。

五、慢性盆腔炎急性发作

【病理】

一、急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎 多见于流产，分娩后。

二、急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，通过子宫颈的淋巴播散到子宫旁结绨组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管内膜层可不受累极轻。其管腔常可因肌壁增厚受压变窄，但仍可保持通畅。病变以输卵管间质炎为主，轻者输卵管仅有轻度充血，肿胀，略增粗;重者，输卵管明显增粗，变细，纤维素性脓性渗出多，造成周围的粘连。

如炎症经子宫内膜向上延，首先引起输卵管内膜炎，输卵管内膜肿胀，间质水肿。充血及大量中性多形核白细胞浸润，重者，上皮可发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭塞，如有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。

卵巢很少单独发炎，白膜是一个很好的防御屏障，卵巢多与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，又称附件炎。炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，如脓肿壁与输卵管积脓粘连穿通，即形成输卵管卵巢脓肿。输卵管卵巢脓肿可以发生于急性输卵管卵巢炎初次发病之后，但往往是在慢性附件炎屡次发作的基础上形成。脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道，如果破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎。

三、急性盆腔结缔组织炎 内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体可经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血，水肿，中性白细胞浸润。以子宫旁结缔组织炎最常见，开始局部组织增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁成扇形浸润，如组织化脓则形成腹膜后脓肿，可自发破入直肠或阴道。

四、急性盆腔腹膜炎 盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿并有少量浆液纤维性渗出，形成盆腔脏器之间的粘连。当有大量的脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在的小脓肿，积聚于子宫直肠陷凹处形成盆腔脓肿，较多见。脓肿的前面为子宫，后面为直肠，顶部为肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻;也可破入腹腔引起弥漫性腹膜炎。

五、败血症极脓毒血症 病原体毒性强、数量多，病人抵抗力低下时，常发生败血症。多见于严重的产褥感染、感染性流产，近年也有报道放置官内节育器，输卵管结扎手术损伤器官引起的败血症，如不及时控制，往往很快出现感染休克甚至死亡。发生感染后，如身体其他部位发现多处炎症病灶或脓肿者，应考虑有脓毒血症存在，但尚需经之培养证实。

【临床表现】 可因炎症的轻重及范围大小而有不同。起病时下腹疼痛，伴发热，如病情严重可有高热、寒战、头痛、食欲不症。如有腹膜炎则出现消化系统症如恶心、呕吐、腹胀，腹泻等。如有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于前方可有膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，如引起膀胱肌炎还可有尿痛等;包块位于后方可有直肠刺激症状，如在腹膜外可致腹泻及里急后重感和排便困难。

病人呈急性病容，体温高，心率快，腹胀，下腹部有肌紧张，压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。盆腔检查：阻道可能充血，并有大量脓性分泌物，穹窿有明显触痛。子宫颈充血、水肿、举痛明显。子宫体略大，有压痛，活动度受限。子宫的两铡压痛明显，有时可扪及肿块。子宫旁结缔组织炎时，可扪到下腹一侧或两侧有片状增厚。或两侧宫骶韧带高度水肿增粗，有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹窿或侧穹窿有肿块且有波动感。 ：

【诊断】 根据病史、症状和体征可件出诊断。此外.还须作一些必要的化验，如血，尿常规，血和子宫颈管分泌物培养(包括厌氧菌培养)及药物敏感试验，虽非脓液直接培养，对临床也有一定参考价值。必要时作后宆窿或侧宆窿有肿块且有波动感。

【鉴别诊断】 急性盆腔炎应与急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢蘘肿扭转或破裂等急腹症相鉴别。

【预防】

一、做好经期，孕期及产褥期的卫生宣传

二、严格掌握产科，妇科手术指征作好术前准备，术时注意无菌操作，包括人工流产，放置宫内节育器，诊断性刮宫等手术。术后作好护理，预防感染。

三、彻底治愈急性盆腔炎，防止转为慢性。

【治疗】

一、一般支持疗法 卧床休息，L半卧位利于脓液聚积于子宫直肠陷凹而使炎症局限。给予充分营养及液体摄入，纠正龟解质紊乱及酸硷平衡，必要时小量输血，高热时采用物理降温，尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散。如有腹胀可给胃肠减压，

二、抗生素治疗 根据药物敏感试验选用抗生素较为合理，在化验结果未出来前，若病情不太严重可选用青霉氢链霉素;若病情严重则需选用广谱抗生素，联合用药疗效好，配伍须合理，，药物种类要少，毒性小，细菌培养结果出来后，可根据情况予以更换抗生素。给药途径以静脉滴注收效快。抗生素的应用要求达到足量，且须注意毒性反应。在症状消失后继续给药两周以巩固疗效，力求彻底治愈，以避免形成慢性盆器炎。

青霉索G对厌氧菌也有效，治疗时用大剂量，按病情严重程度每日给240万～1000，万IU静脉滴注，病情好转后可减至每日120万～240万1U，分4次肌肉注射。如对青霉素过敏，可选用红霉素每日1.2g静脉滴注，外加用卡那霉素每次0.5g，每日2次，肌肉注射。