周围神经损伤的治疗(2)

1.2.2 端侧吻合法

适用于损伤神经的近端已毁损无法行端端吻合,或较长距离的神经缺损。此法是将受损神经的远侧断端缝合至邻近正常神经干侧壁上，由正常的神经干发出侧芽，轴突再生长入侧方缝合的损伤神经远侧内，使损伤神经的功能获得某种程度的恢复。实验结果显示端侧吻合法能诱导侧枝发芽，神经再生良好，在长距离缺损和臂丛损伤中有一定的应用前景，但总的效果不如端端吻合法。而且，必须寻找功能相近的神经干以及远期解决动作协调性的问题。所以一般只在无法行端端吻合时应用。

1.2.3 侧侧吻合法

此法是将受损神经的远侧段的适宜部位与相邻的正常神经干紧密并拢,在其并拢接触的相应部位分别将两神经干的外膜和束膜纵行切开, 待神经纤维暴露后，将切开的外膜和束膜相互对应缝合，从而使部分正常神经纤维生长至损伤神经的远端， 使受损神经的功能有所恢复。修先伦等设计一种侧侧吻合法，发现供体神经有侧芽长出，再生轴突通过吻合口长入伤侧神经干，再生效果近似于自体神经移植， 但其机制目前尚不清楚。侧侧吻合法适用于损伤神经未离断或不能判断其是否断裂时，手术也需要有邻近合适的供体神经。

1.3 神经移植术

当神经缺损较大，不能在无张力条件下直接缝合时，且无法进行端侧、侧侧吻合时，可行神经移植术。包括自体神经移植、同种异体神经移植及异种异体神经移植。指针：①神经损伤性质为完全性或有巨大神经瘤。②切除病变神经瘤后所致神经缺损超过2 ～ 4cm或是直径4 倍或更长。难以通过两端游离、关节屈曲或神经改道等方法修复。

根据移植神经组成和缝合方法分为①神经干移植术，就是将直径相似的神经移植修复神经缺损的方法。由于神经全干移植段周径较粗，周围血管难以长入，当移植神经较长(15cm 左右)时易发生坏死和纤维化，故效果较差。② 束间神经电缆式移植术，将细小的神经切成数段，组成神经集束，并排于神经缺损处，达到与需要修复的神经一样粗细。电缆式神经移植仅在缺损神经近端和远端行外膜缝合，没有考虑到神经干内功能束的分布情况。各束断端会发生分离、架叠、扭曲及叉开等而影响神经再生成功和功能恢复。如采用束膜缝合的束间移植,则可克服上述不足。当神经缺损过长，移植神经不能获得充分血供和营养，近端神经纤微还没有完全长入，周围结缔组织增生形成疤痕，阻止神经纤微通过，使神经再生受到影响，这时应则采用带血管神经移植术。带小隐静脉的腓肠神经移植是比较简单有效的方法。异种神经移植和同种异体神经移植都存在免疫排斥反应，但使移植神经的来源更为广泛和丰富，随着抗移植排斥反应研究工作的不断深入，将为周围神经损伤的修复开辟新途径。

1.4 神经移位术

指针①臂丛神经损伤性质为节前损伤者。②术中电生理检测损伤神经的SEP消失而感觉神经活动电位(SNAP)存在者。

神经近端毁损无法缝接者，可将另一束不重要的神经或部分正常的神经离断，将其近断移位到较重要、需恢复肌功能的损伤神经远端上，使失神经支配的肌功能恢复。一般选用邻近的正常神经，移位后不会造成功能障碍者。现在比较常用的有肋间神经、副神经、隔神经、尺神经部分束、健侧颈7 神经等。