视盘放射状切开术在视网膜中央静脉阻塞中的应用

乐雅养生网导读：视网膜中央静脉阻塞（obstructionofthecentralretinalvein）远比视网膜中央动脉阻塞常见。视功能损害虽不如动脉阻塞急剧，但亦相当严重。部分病例可因继发新生血管性青光眼而完全失明。……

【摘要】 目的 探讨视盘放射状切开术治疗视网膜中央静脉阻塞(CRVO)的手术效果及其并发症。方法 选择20例20眼，视力0.1或以下的视网膜中央静脉阻塞患者，病程15天~3个月，平均1.8个月。其中8例有高血压史，10例患有严重的黄斑囊样水肿。术前给患者均行眼底照相、荧光素钠血管造影等检查，证实为缺血性CRVO。手术常规做睫状体平坦部巩膜三切口，先行玻璃体切割术，应用显微玻璃体视网膜切开刀，以鼻侧视乳头边缘为中心，在无血管区垂直刺入约2.2 mm深度，略向巩膜环上下微移动，避免损伤视网膜中央动静脉。结果 术后随访3~6个月，术后1个月内，所有患者视网膜或黄斑水肿减轻或消退，术后3个月眼底出血吸收，视乳头黄斑水肿消退，20侧视力均较术前提高2~8行，8例视力达0.8以上，2例为1.0。无并发症。结论 视盘放射状切开术是目前治疗CRVO有效、安全、可选择的治疗方法。

视网膜中央静脉阻塞(CRVO)是第二个常见的视网膜血管阻塞引起视网膜失明的眼底血管病变，临床治疗本病较困难、较固定化。尽管激光和药物治疗有较大进展，有一定效果，但对于缺血性视网膜中央静脉阻塞的治疗效果仍不十分理想。2001年Opremcok等创新应用视盘放射状切开术治疗CRVO，取得了良好效果。2002年始笔者应用视盘放射状切开术治疗缺血性CRVO 20例，术后随访3~6个月，效果较好，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2002年5月~2006年12月，张家港中心医院眼科中心门诊和南通市眼病医院门诊确诊为CRVO的患者，经眼底荧光血管造影证实20例均为缺血性CRVO，其中8例伴有高血压，10例伴有严重黄斑囊样水肿。男7例，女13例，年龄42~69岁，平均62.6岁，病程15天~3个月，平均1.6个月。术前患眼视力光感~0.1。眼压正常。

1.2 手术方法 手术均由笔者操作。常规做睫状体平坦部巩膜三通道切口玻璃体切割术。术中如发现后玻璃体未脱离者，用笛针吸除，然后升高眼内压，灌注并至高度达100~120 cm，再用标准的特制显微玻璃体视网膜(MVR)切开刀，在视盘鼻侧缘内无血管区为中心垂直刺入视神经，切开巩膜筛板与巩膜环，深度为2.2 mm达切开刀最宽处为止，并上下微运刀同时略向巩膜环侧运刀，缓慢退出MVR刀，术中如见少量出血，可升高吊瓶，升高灌注压后出血会自行停止。缝合巩膜三切口及结膜切口，术毕涂阿托品和抗生素眼膏，双眼轻加压包扎。术后1~3个月，所有患者视网膜水肿消失。

1.3 术后护理 术后每天换药，常规应用抗生素3天，术后第四天始每天应用降纤酶5 u加入生理盐水内静脉滴注，滴速为2 h内滴完。尿激酶10万u加入生理盐水100 ml内30 min内滴完，一般连用7~10天。

2 结果

所有患者均按预定计划都很顺利完成手术，术中、术后均无任何严重并发症发生。术后随访3~6个月，术后1个月内所有患者视网膜或黄斑水肿减轻或消退，术后3个月眼底出血吸收，视盘和黄斑水肿消退、20例患者视力均较术前提高2~8行以上，8例视力达0.8以上，2例为1.0。眼压正常。

3 讨论

3.1 CRVO的治疗 CRVO治疗是很困难的，尤其是用荧光眼底血管造影检查，如眼底视网膜毛细血管无灌注面积达10 PD以上的缺血性CRVO，应用全视网膜光凝治疗，仅能阻止虹膜新生血管的形成，防止NVG的发生，格状黄斑光凝可减轻黄斑的水肿，但不能提高视力。静脉滴注大剂量尿激酶和小剂量降纤酶溶血栓治疗有一定的疗效，但不能解决缺血问题，向玻璃体内注射氟羟泼尼松龙，可暂时减轻黄斑水肿，也有用激光或手术等方法，造成视网膜脉络膜静脉吻合以增进视网膜循环，但可有玻璃体出血或脉络膜新生血管等严重的并发症。

3.2 视盘放射状切开作用的机制 文献报道CRVO发生的部位在筛板处，筛板部位的巩膜管最狭窄，所谓“瓶颈样狭窄”，在筛板内有较多蜂窝样间隙，此部位视网膜中央静脉最易受压，形成“间隙综合征”，而且此部位的视网膜中央动、静脉又靠得极近，相邻血管壁具有共同的外膜，老年人动脉硬化，易压迫静脉管腔，静脉管壁内皮细胞受刺激增生，静脉血流淤滞，易导致血栓形成，静脉回流障碍，继发视网膜内、外出血、渗出。视盘和黄斑水肿，Opremcak等据此解剖和病理机制，首创RON，是一种治疗CRVO的新手术方法，Lit等又称之为筛板穿刺术，认为其作用机制松滞筛板，减轻对视网膜动静脉的压力，改善它们的血液循环，促使视网膜出血和水肿的早日消退，并防止眼前节新生血管的发生，据最近国内外的许多学者报道，在RON切开部位，约半数术眼在术后3个月都可有视网膜脉络膜静脉的吻合(CRA)，提高RON术后视网膜循环改善是由于CRA形成所致。

3.3 RON对CRVO的疗效 Opremcak等报道的11例CRVO，行RON术后2个月，75%眼视力有增进，45%最终视力达0.3。张卯年等报道8例，在术后1个月，视网膜神经上皮下积液吸收，神经上皮厚度恢复正常，62.5%术眼视力提高。本组20例视力也都有不同程度的增进，其中最佳视力2例达1.0，无一例视力恶化或减退者。视力提高和病程长短有关，本组中病程最长仅3个月，平均1.8个月，可能与视网膜继发性损害轻的原因有关。

3.4 RON术后血管扩张药物等应用 本组病例术后效果比文献报道的较好，笔者认为：本组的病例除接受手术治疗之前的病程短外，与视网膜受损程度轻有关。另外有一个重要的因素，与术后3日始，常规静脉滴注降纤酶和尿激酶及血管扩张药物有关。所以笔者建议眼科医师及时诊疗此种CRVO病人。

3.5 视盘切开术的并发症 视盘切开术的潜在并发症包括视网膜中央动、静脉损伤、视神经损伤、眼球穿孔、视网膜脱离、视神经萎缩、术中出血等。本组20例术中、术后均未发生严重出血而造成严重后果。

可以深信，对CRVO病例早期施行RON肯定有一定疗效。此新手术方法并不复杂，在有经验的玻璃体视网膜手术医师操作下，可无严重的手术并发症发生，对于选择性病例，在未发生黄斑水肿迁延至视力不可逆丧失前施行，有可能挽救有用视力。对于RON的作用机制，手术时机掌握，刀切开不够是否需要多刀切开，手术切开处日后有无结缔组织瘢痕的形成等，尚需多积累病例，进一步临床研究后才能得出结论。从本组患者资料可见，视神经切开术消除视网膜黄斑水肿，促进视网膜内出血、渗出的吸收有一定疗效且全部手术患者的视力得到改善，部分患者获得良好视力。