超选择眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞(2)

3 讨论

3.1 眼动脉内溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的可能性 临床中已有许多报道 证实动脉内介入溶栓在脑卒中的治疗中已取得了相当成功。一般认为:脑卒中时，动脉内溶栓成功的时间为3～6h。而视网膜的血液供应来源于视网膜中央动脉系统和睫状动脉系统。两者均起自于颈内动脉发出的第一分支-眼动脉。在视网膜中央凹区域，由脉络膜毛细血管营养。在黄斑区则由睫状动脉参与供血。眼动脉是颈内动脉入颅后的第一分支。在颅脑介入手术中经常有导管误入眼动脉的可能，这为经眼动脉插管提供了解剖学上的可能性。Hayreh 等用动物实验证实，猴视网膜中央动脉阻塞100min，可引起视网膜神经不可逆损伤。但视网膜中央动脉被证实有大量的吻合支，这就可以使视网膜血液侧支循环能够迅速形成和确保视网膜残留的血液供应。临床中很少发现有视网膜中央动脉的完全性阻塞，这使视网膜实际上处于相对缺血状态。而这种状态使视网膜神经细胞在一定条件下，一旦血液供应恢复，其视功能可以得以恢复，这为溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞提供了细胞学基础。Schumacher 等(1991)报道用动脉内介入溶栓疗法治疗一组视网膜中央动脉阻塞病例，他们将导管放在接近眼动脉起始端，然后灌注尿激酶进行局部动脉内溶栓，术后获得了显著疗效。由于近年来介入医学的迅猛发展，使得选择导管介入眼动脉给予局部溶栓药物溶解血栓治疗视网膜中央动脉阻塞成为可能。因此，无论在理论上还是实际工作中，眼动脉溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞是完全可行的。

3.2 眼动脉溶栓的适应证和并发症 引起视网膜中央动脉阻塞的原因很多，包括动脉粥样硬化、心瓣膜病、血管痉挛狭窄等。局部的用药，长骨骨折均可产生栓子引起阻塞。根据纤维蛋白溶解药物本身的作用机制，为了防止以往应用纤维蛋白药物所产生的诸如脑栓塞等并发症的发生，在应用纤维蛋白溶解药物治疗视网膜中央动脉阻塞时应严格掌握其适应证。一般认为:局部动脉内介入溶栓治疗视网膜中央动脉阻塞的适应证为:非感染性血栓栓塞性视网膜中央动脉阻塞。而近期内有过脑卒中及感染性心内膜炎或有出血倾向的患者不宜行此手术。本组中所有患者的高血压、糖尿病都在术前得到有效控制。

文献报道静脉内全身应用溶栓药物可发生许多严重的并发症，而局部动脉内介入溶栓疗法由于较少量的药物可以在受阻动脉局部形成一个较高的有效浓度，从而减少了溶栓药物用药剂量，使溶栓治疗的并发症得以降低。Richard 等报道一组53例视网膜中央动脉阻塞患者在介入溶栓治疗过程中，2例患者在导管插入过程中出现轻度偏瘫，1例自行缓解，1例另行大脑中动脉局部溶栓治疗后，症状消失，1例发生高血压危象，经对症治疗后缓解。Schamacher 等报道一组23例视网膜中央动脉阻塞患者，经局部动脉内介入溶栓治疗，有2例发生脑血栓，引起偏瘫，经相应动脉内局部溶栓治疗，症状消失，无后遗症。Paques 等报道了26例中2例发生了玻璃体出血。国内马志中 、庞志宏 等报道中未发现有并发症。本组8例中2例并发脑栓塞引起失语、偏瘫。经对症治疗后恢复，无后遗症残留。

因此，动脉内溶栓虽然是一种有效的方法，但安全问题不容忽视。术前需详细检查，术中随时观察患者的反应和影像学改变并监测病人的血压和出凝血指标。因此，笔者认为视网膜中央动脉阻塞一经确诊，在进行常规治疗的同时，应尽可能快地实施超选眼动脉溶栓。如能在发病6～12h内进行，则能挽救呈半缺血状态的视网膜细胞，或可完全恢复视力。

考虑到视网膜的血供是由睫状动脉系统和中央动脉 系统双重供应。故本组对病程较长的病例也做了溶栓治疗。目的在于既溶解了血栓又扩张了血管，以促进侧支循环的形成。

3.3 治疗体会 (1)由于此病发病急，常规治疗预后极差。因此，一旦确诊，征得家属同意后应尽可能快实施超选插管溶栓治疗。国外报道启用溶栓的时间为4h～14天，但已经证明:启用溶栓的时间与视力预后密切相关。本组启用溶栓的时间为6～70h，平均为23.6h;(2)尽可能选择经股动脉置入导管，如必须经颈动脉穿刺时，应注意位置宜低，防止分叉部粥样斑块脱落造成新的梗死;(3)术前应严格选择病例，术中熟练掌握手术技巧，避免强行操作，在注药期间，间断将微导管撤出眼动脉恢复血流，推药时不可用力过猛，并在操作中经常询问患者的感觉;随时观察其变化，防止并发症及意外;(4)尿激酶的剂量一般控制在50万u以内，效果较好。Schamacher报道尿激酶用量为20～120万u。但笔者认为尿激酶用量过大，出血的可能性将增大，安全总是第一位的。总之，该项技术虽存在一些风险，但从本组资料的结果看，只要做到明确诊断、操作细心、患者及家属同意，还是值得推广应用的。