消化性溃疡治疗的权威宝典(上)(2)

NSAID服用者
内镜检查适于消化不良症状发作患者及规则使用NSAID者，因为NSAID可引起威胁生命的溃疡病并发症如出血等。但应用COX-2特异性NSAID患者无需内镜检查。如果内镜检查证实溃疡存在，则应予治疗溃疡。停用NSAID则更为理想，这样溃疡愈合后消化不良的症状常可随之而消失。但实际上NSAID往往不宜停用，因此即使内镜检查发现胃十二指肠内仅有糜烂灶甚或正常，也应应考虑预防性治疗。针对性预防治疗应基于并发症发生的危险因素，其中主要的是消化性溃疡病史和年龄因素，60岁以上的患病发生溃疡并发症的危险会随年龄增长而增加。其他危险因素包括服用糖皮质激素和抗凝剂。一项研究服用NSAID患者的大型临床试验显示PPI可促使溃疡愈合并且能预防NSAID相关性胃十二指肠损害，其效果优于安慰剂、米索前列醇和雷尼替丁。
稳定患者的焦虑情绪
内镜检查也可起到稳定患者焦虑情绪的作用，使其不至于过分担心严重的隐匿性疾病。据报道此检查有助于消化不良患者重新树立治疗的信心。未经治疗的消化不良患者的心理生物评分在内镜检查后会有所提高，这提示患者在内镜检查在重树治疗信心方面上有正面效果。临床上不应低估对患者担忧疾病程度的评价的重要性。而如下面将要论述的，如无报警症状出现，采取一定的检查及治疗策略可以有效增强患者的治疗信心。
早期内镜普查
早期行内镜检查可使医患双方均较放心，它可为消化性溃疡、食管炎和胃癌的相应治疗提供依据，同时能明确诊断消化不良。随机对照试验结果显示，与应用H2受体拮抗剂相比，患者更认同及早行内镜检查。虽然两种方案在改善症状上并无差别，但大部分接受经验治疗的患者随后还是需要进行内镜检查，而且如上所述，有研究表明内镜检查有助于患者增强治疗信心。
遗憾的是，内镜检查术是有创检查，存在一些并发症（虽然都不甚严重），其检查费用也较高，并且在有些地区还尚未配备。基于这些原因，除对老年患者、出现报警症状和长期服用NSAID患者建议行内镜检查外，通常不会将其作为常规检查，除非在设备完善且费用低廉的地区。
经验治疗
对消化不良待查患者首先应予抗酸、抑制胃酸分泌及动力药等治疗，这已成为大部分初级保健医师的传统治疗方案。到目前为止，抗胃酸分泌治疗主要使用H2受体拮抗剂。但几项大型研究显示PPI在缓解症状方面优于H2受体拮抗剂、安慰剂和抗藻酸盐制剂，兰索拉唑优于雷尼替丁。
经验治疗适用于有明显症状的患者，并且可以降低较少复发的患者的治疗费用。Hp阴性的年轻消化不良患者较适于经验治疗，但如果应用抗胃酸分泌制剂的患者并发Hp引发的消化性溃疡，如予经验治疗会对灭菌的彻底性有所影响。经验治疗往往会延误最终诊断，因此在大多数病例中其价效比可能不高，在消化不良的初级治疗中也基本被Hp检测治疗策略所取代。总之，经验治疗是Hp阴性患者及根治Hp后仍需对症治疗的患者的主要治疗方案。
Hp的检测与治疗
接受初级治疗的消化不良患者，有相当部分患有隐匿性消化溃疡，但往往可在根治Hp后治愈。大量研究表明，与未检出Hp的患者相比，Hp阳性患者发生消化性溃疡病几率较高，因此，Hp检测与治疗理所当然成为鉴别消化不良患者中的溃疡病高危人群的方法。越来越多的证据表明，在消化不良患者的治疗中应将Hp的检测与治疗作为早期干预策略。
另一种治疗方案是在检测过感染情况后，对明确感染的患者行内镜检查以鉴别溃疡病，并强化对症治疗。此方案虽然在胃癌高发区及内镜检查普及区有较大价值，但也有些组织认为其费用高、操作时患者的不适感及实施的不现实性而持不同意见。
Hp检测治疗方案一旦确定，会导致许多并未患有消化性溃疡的患者及大多数消化不良患者要接受Hp根除治疗。但可以明确指出，即使对未患消化性溃疡病的Hp感染者，灭菌治疗可等同于服用预防性药物，因为这样会减低胃十二指肠病的发病危险。
从ORCHID和OCAY研究中心的数据分析来看这一点十分重要。这些研究指出，Hp根除治疗后至少半年内并不会缓解消化不良的症状，但也有相反的情况，可能与国别特异性差异影响有关，同时不排除部分患者确实会受益的可能。例如，目前还不知道对胃炎的愈合治疗可否取长于一年的观察期及其对症状改善有无影响。基于这些已知的资料，内科医师应对此做到心中有数，即许多消化不良患者在接受Hp根除治疗后，至少短时期内在症状上不会有所改善。
与早期内镜检查的对比
早期内镜检查与Hp检测治疗方案的直接对比研究表明两种治疗方案的效果相似，在缓解患者焦虑情绪、改善生活质量及医药费用支出等方面大体相当。此外，Hp检测治疗可将随后的内镜检查花销减少约三分之二。而从一次大规模的Hp检测治疗试验中所得的负面结果是患者的满意率仅在中下程度，这可能是因为Hp检测阴性患者不愿再接受内镜检查的缘故。这也提示我们在与患者交流时应考虑这一因素。鉴于Hp检测治疗方案也可增强大部分患者治疗信心，因此从患者的立场出发来看，它的无创性又增加了它的优势。
尽管有人为因素的影响，但分析普遍认为Hp检测治疗是治疗消化不良的价效比最高的方案。与内镜检查相比，Hp检测治疗的加权价效值还取决于所在地区的费用，同时也取决于社区内Hp感染率及Hp阴性消化不良患者的消化性溃疡的发病率。经Hp检测治疗后的受益程度会随Hp感染率及其相关性溃疡病发病率的下降而减低，而此时接受治疗应进一步修缮治疗方案。新近研究数据证实Hp根除治疗不会诱发或加重GERD，但仍有人担心Hp检测治疗方案有漏诊Barrett食管及胃癌的危险。虽然西方国家的胃癌发病率不高，但Hp根除治疗还是可以去除胃癌的一大危险因素。如果制订内镜检查界定年龄和进行早期内镜检查，在随访的情况下，Hp根除治疗就不会延误未知类型胃癌的治疗时机。如前所述，在胃癌高发区及内镜普及区，对明确的Hp感染者进行内镜检查是比较合适的。