消化性溃疡的治疗权威宝典(下)(2)

治疗建议
根据上述回顾和讨论，我们提出消化不良的治疗方案，分为诊断、初期治疗和长期治疗三部分（表1）。次方案仅针对于西方发达国家，对于第三世界国家、其他Hp感染高发地区及医疗保健不甚发达地区，需要进一步规范医疗行为，制定相应的治疗方案。
消化不良的一般治疗
诊断消化不良以及与GERD和IBS相鉴别时，应进行细致的临床评估和病史采集。当患者超出界定的年龄线，出现报警症状及规律使用NSAID时，应建议病人进行内镜检查，以利于后面的专科治疗。长期服用NSAID患者应予以预防性治疗。
暂未出现报警症状，病程短于4周者，可通过树立治疗信心、OTC药物或者“观望等待”等方法予以早期治疗。症状持续时间在4周以上的低风险患者，在随访和采取一定检测措施之后，还应进行Hp感染检测，如结果为阳性，则应进行抗感染治疗，这种策略效价比高且较为安全。尽管一些新数据证明在行Hp根除治疗后的一年内，功能性消化不良者并不会有显著的症状改善，但仍应采取此方案进行治疗。确实，初级保健医师应清楚的认识到，许多消化不良患者包括消化性溃疡病的患者并不会因Hp检测治疗而有症状上的缓解。经治医师不应为此丧失信心，而应看到消化性溃疡的重要危险因素已被消除，残余症状也得到了相应处理。
残留症状患者的进一步治疗方案，同原来未检出Hp感染的患者，在清除Hp后的治疗方案是相同的，但可根据患者的主诉不同而变化。最近的奥美拉唑治疗功能性消化不良的试验表明，以上腹部疼痛（溃疡型消化不良）为主诉的患者很可能与胃酸分泌有关。实际上，按此种症状进行分类对于确定PPI治疗是否有效较有帮助。此治疗方案仅适用于上腹部疼痛患者，对有胃部灼热症状的患者，理论上应早期与GERD相鉴别，一旦确认为后者应及时治疗，但实际上并非如此。另外，在行Hp根除治疗后，胃部灼热可以成为唯一的残留症状。
因此，对溃疡型消化不良患者首先应选择足量PPI治疗，例如20mg/日，若治疗有效则证实此类症状与胃酸分泌过多有关。这与Genval指南中建议对症状性GERD的初期治疗采用足量PPI方案的原则是一致的。此外，足量PPI方案也将应用于Hp阴性患者以确保其消化溃疡的治疗。在后续治疗中，对包括GERD分类错误及非典型GERD患者均可采用大量PPI经验治疗方案，这也将证实消化不良症状与胃酸分泌过多有关。
对于腹胀、胃胀或饱食感为主诉的患者，可予以动力药治疗。西沙必利会导致贲门损害和心律失常而不推荐使用。
如果在经验治疗的初期疗程中能够控制症状，应考虑行停药试验，症状复发可重复治疗。还可将按需治疗作为远期方案。虽然这种治疗功能性消化不良的方案还缺乏研究数据支持，但它应用于GERD的治疗中。据ENCORE研究数据显示，在短期治疗后，消化不良的症状会有所缓解，并且在停止治疗后的三个月内可明显改善生活质量并降低后续诊疗费用。
鉴于患者可能因分类错误而对第一种治疗方案无效，可考虑转换治疗方案，如以PPI代替动力药。若转换治疗方案后症状仍有存在，则应予以一个疗程的大剂量PPI治疗。或者根据临床情况建议患者进行内镜检查或其他治疗。
消化不良的专科治疗
少数患者在初次发病时会直接到专科医师处就诊，其治疗方案与上文所述可能没有差别，但明显不同的是早期内镜检查较在初级保健治疗时更为可行。病史采集和临床评估对确定功能性消化不良的诊断会有帮助，而且应进行进一步的检查。对非典型GERD疑似患者，应进行24小时食道pH值监测或大剂量PPI诊断性治疗以明确诊断。
对消化不良患者进行评估后，应予内镜检查和胃组织活检以确定Hp的菌种。经内镜证实的器质性病变可得到相应的治疗。内镜检查亦可提供功能性消化不良明确的诊断依据，并使得医师对患者进行对症处理。
对症治疗失败的顽固性消化不良患者，应重新评估其诊断，以进一步增强治疗信心，并考虑行为治疗、心理治疗或抗抑郁治疗。但是对顽固性消化不良的治疗尚并无临床试验研究依据，此项工作还有待完善。
远期治疗
有关奥美拉唑的研究初步表明，PPI可有效治疗溃疡型消化不良，同时也具有诊断价值。但对动力障碍型消化不良来说，还迫切需要一种更佳的并能作为诊断手段的治疗方案。在对早期腹胀、基底层损伤后弛缓等特异性症状与病理性紊乱关系的研究中，也许能找到这样一种方案。
在消化不良治疗中，三环类抗抑郁药、选择性5-羟色胺重吸收抑制剂和新一代胃肠镇痛剂的作用有待进一步研究。目前还需进行更多的研究以制定那些现行治疗无效的功能性消化不良患者的方案。
如果内镜检查费用降低，效果更佳，那么早期内镜检查将会被更多患者所接受。尽管在初级保健条件下小剂量镇静是否可行仍有待研究，但随着门诊全麻下经鼻或经口小管径内镜检查技术的发展，早期内镜可能会逐渐普及。将来会有具有染色检查功能的高分辨率高清晰度内镜出现，而自身荧光这种较昂贵的检查技术的发展也使得对消化不良及恶性病变的早期诊断成为可能。考虑到西方国家中Hp感染率及其相关性溃疡发病率已有所降低，与越来越低廉和简易的内镜检查相比，Hp的检测与治疗同样值得回顾总结。