经乳突腔穿刺抽脓在耳源性脑脓肿治疗中的应用

乐雅养生网导读：本文介绍经乳突腔穿刺抽脓在耳源性脑脓肿治疗中的应用。……

1.经乳突术腔穿刺治疗脑脓肿方法

脑脓肿确诊后, 在乳突根治术中行脓肿穿刺。先确定脓肿所在确切位置, 在严格消毒情况下, 分别从乙状窦骨板或天盖破损处进针, 如乙状窦骨板破坏较小, 穿刺点不能避开乙状窦, 可适当扩大骨窗, 从乙状窦边缘进针。如无骨质破坏, 硬脑膜未暴露, 可在乙状窦板或天盖处先用电钻或骨凿去除骨质, 暴露硬脑膜约 5 mm2 ～10 mm2。用脑穿针向脓肿定位方向穿刺, 进针深度依据脓肿离穿刺点硬脑膜的距离而定。进针后穿入一定深度并轻轻回吸, 边进针边回吸, 穿刺针如遇弹性阻力, 说明已触及脓肿包膜, 略微用力将针刺入脓腔, 穿破脓肿壁时有一突破感, 抽出脓液送细菌培养及药物敏感性实验, 以指导临床抗生素的应用。记录进针深度和方向。

用空针缓慢抽脓液, 根据脓液性质估计致病菌株和配制抗生素冲洗液: 如庆大霉素 ( 浓度为 8 万单位/生理盐水 100 ml) ; 甲硝唑 ( 灭滴灵, 浓度为 0.25g/125 ml), 0.1%头孢唑啉等溶液; 也可选用氯霉素、卡那霉素、青霉素、氨基苄青霉素等配制溶液。用配制好的溶液冲洗脓腔, 注意冲洗时应缓慢进行, 每一次冲洗的注入量应少于或等于抽出量, 反复冲洗直至冲洗液转为完全清晰透亮为止。冲洗结束时, 应将脓腔内药液抽出, 以利脓腔缩小或闭合。

第二次抽脓在三天后进行, 此时应按原穿刺点及方向进针, 穿刺深度应与第一次穿刺相同。穿刺次数最多达 4 次, 直到影像学检查脓腔消失或连续两次穿刺无脓为止。

2.乳突腔穿刺抽脓适应症的选择

穿剌引流治疗耳源性脑脓肿是一种常用的手术方法, 较其他治疗方法具有不可替代的优点:

(1) 耳源性脑脓肿必须去除中耳乳突病灶, 在乳突手术时即行脑脓肿穿刺, 一次手术即可达到治标和治本两项目的; 如先开颅, 耳部仍需另做手术, 给患者增加了经济负担和痛苦;

(2) 乳突手术范围小, 术区软组织及颅骨损伤均较开颅手术小, 有利于患者的康复;

(3) 大多数耳源性脑脓肿距离乳突术腔较近, 在该处穿刺在颅内行程短, 引起的并发症较少;

(4) 开颅手术分离脓肿时可造成脓肿破裂。

经乳突腔行脓肿穿刺也有其局限性, 要严格掌握适应症, 以免给患者造成不必要的损失甚至危及生命。脑脓肿的形成大致可分为三期 —— 急性局限性脑炎期, 化脓期, 包膜形成期, 穿刺应在后两期进行。其他适应症还有: (1) 脑脓肿必须是由化脓性中耳炎引起, 中耳乳突腔已部分被破坏; (2) 脑脓肿位于深部或重要功能区, 不适合开颅手术者; (3) 病情危重, 难以耐受开颅手术者; (4) 病程较短, 影像学检查显示脓肿壁较薄者; (5) 若脓肿包膜较厚,且脓腔较大或相邻多发脓肿者, 不宜行穿刺治疗。

3.穿刺过程中的注意事项

( 1) 耳源性脑脓肿以大脑颞叶及小脑多见, 应根据术前检查, 正确判断脓肿部位;

(2) 穿刺前应用碘酒、酒精或碘伏严格消毒术腔;

(3) 穿刺时可不用切开硬脑膜, 先用 7 号针头刺穿硬脑膜, 然后用脑穿针经穿刺点插入, 避免硬脑膜破坏过多, 造成脑脊液漏或继发感染;

(4) 若为颞叶脓肿, 脑穿刺针按术前脓肿定位方向向上、向内、向前穿入,若为小脑脓肿穿刺针应向内、向后进针, 并边进针边回吸, 穿刺针如遇弹性阻力, 说明已触及脓肿包膜, 略微用力即可刺入脓腔, 抽出脓液。

对于穿刺脑脓肿抽出脓液后是否用抗生素溶液冲洗脓腔, 目前还存在意见分歧, 争论焦点是冲洗有无造成脓腔壁破裂, 引起颅内感染扩散甚至继发脑疝的可能。操作过程中若注意到以下几点, 这些并发症是可以避免的:

(1) 穿刺抽脓后固定穿刺针, 不要移位;

(2) 缓慢注入抗生素液, 尽量减少对脓腔的冲击;

(3) 注入的液体量一定不要大于抽出的脓液量。

4. 经乳突腔穿剌治疗耳源性脑脓肿的缺点

( 1) 反复多次穿刺抽脓, 穿刺路径的脑组织感染;

(2) 穿刺后脓腔萎缩移位, 难以在原穿刺部位反复穿刺;

( 3) 脓液突然大量引流, 脑组织塌陷, 可引起颅内出血或脑干移位。为了尽量减少穿刺并发症, 术前应根据症状、体征、CT 等影像学检查, 明确脓肿部位及大小, 对同一患者多次穿刺抽脓时最好由同一医师进行, 以防因穿刺部位及深度的差别给患者造成不必要的创伤, 甚至穿刺不到脓腔而误认为脓肿已消失。

5. 脑脓肿并发脑疝的抢救

脑脓肿严重的并发症之一是继发脑疝, 一旦有脑疝发生, 患者死亡率极高, 甚至有报告为 100% 者。因此, 一旦有脑疝症状出现, 应快速静脉推注脱水剂, 在人工呼吸及其他抢救措施的同时, 尽快行脓肿穿刺术, 如抽脓解压及时, 可使脑疝还纳并能挽救患者生命。近年来, 随着影像学检查方法的提高, 可以对脑脓肿进行准确定位，最大限度地提高了穿刺的准确性, 减少了对脑组织的损伤, 经乳突腔穿刺抽脓不失为一种简单、有效的治疗方法。