各类肝炎知识手册(2)

(四)丁型肝炎病毒(HDV)

HDV是一种缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能复制。HDV定位于肝细胞核内，在血液中由HBsAg所包被，形成35-37nm颗粒。HDV呈球形，直径35-37nm，基因组由一条单股环状闭合RNA组成，内含1680个核苷酸。黑猩猩为易感动物。有一个抗原体系统。HDAg是由HDV RNA所编码，分子量为68000的蛋白质。HDAg、抗-HD IgM、抗-HDV RNA均可在HDV感染者肝细胞、血液及体液中检出。

(五)戊型肝炎病毒(HEV)

又名肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒,1983年Balayan等用免疫电镜技术从粪便中检出27-38nm病毒颗粒，1989年Reyes等获得本病毒基因克隆，并命名为HEV。

HEV呈球状，无包膜，直径平均32-34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.5kb，分为结构区和非结构区，有3个开放读码框(ORF)。

本病毒归类于萼状病毒(Calicivirus)科，目前已知有2个亚型：缅甸和中国HEV同属一亚型，墨西哥HEV为另一亚型。HEV有流行株和散发株。多种猴类对HEV易感，可作为动物模型。HEV主要在肝细胞内复制，通过胆汁排出，并持续存在至ALT恢复正常。猕猴于感染后第7日(即ALT升高前5-14日)，胆汁中HEV RNA极为阳性。实验感染HEV的猕猴一般于感染后2-3周抗HEV阳转，3-6周后达高峰，然后逐渐下降，6周后降至低水平。

最近有人用初代猕猴肝细胞培养HEV获得成功，于接种后5日，HEV在细胞内复制达到高峰。

[流行病学]

(一)传染源 患者和亚临床感染者都可成为5型肝炎的传染源。其中甲型和戊型肝炎的慢性患者和病毒携带者未见报道，作为传染源的可能性极少。甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出病原体。血液中NAV主要出现于黄疸发生之前14-21日，黄疸发生后患者血液通常无传染性。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血和体液而排出病原体。

1.患者 甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，但至起病后30日仍有少数患者从粪便中排出HAV。

急性乙型肝炎患者的传染期从起病前数周开始，并持续于整个急性期。慢性患者和病毒携带者是乙型肝炎的主要传染源，其传染性贯穿于整个病程。传染性的大小与病毒复制指标(HBeAg、HBV DNA DNAP)是否阳性有关。

急性丙型肝炎症状较轻，黄疸型患者仅占25%，因此无黄疸型急性患者的流行病学意义大于黄疸型。急性患者在起病前12日即有传染性，起病后血中HCV RNA阳性代表有传染性，而抗-HCV要到起病后两周以上才阳转。

急性丙型肝炎患者中50%以上转为慢性，因而慢性患者是乙型肝炎的主要传染源。抗-HCV阳性代表有传染性。由于血中HCV浓度很低，HCV RNA的检出固然代表传染性，但HCV RNA阴性不能排除有传染性。

丁型肝炎患者发生于HBV感染的基础之上，也是以慢性患者与携带者为主。慢性肝病患者肝组织中HDAg检出率在5.33%-19.7%之间，西南地区感染率较高。

戊型肝炎以急性患者为主。志愿者试验感染HEV后，28-45日(发病前9日至发病后8日)可从粪便中检出HBV。黄疸出现后4日粪便中HEVAg开始出现。

2.病毒携带者 只有乙、丙、丁型肝炎病毒存在慢性病毒携带者。

凡血清HBsAg阳性持续超过6个月以上者，称为慢性HBsAg携带者。国内的慢性HBsAg携带者中，绝大多数同时HBeAg阳性，在数量上占人群的10%-15%，因而是最主要的传染源。HBsAg携带者的持续时间取决于年龄和免疫状态。从婴幼儿时期开始携带HBeAg者，其持续时间多在10年以上。HBsAg携带者传染性的下降，首先表现为HBeAg、DNAP的阴转和HBsAg低度的下降。DNAP自然阴转率为每年10%，2-7年内HBeAg可自然阴转45%，HBsAg自然阴转率为每年1%-2%。

HCV携带者在我国比HBV携带者为少，但健康人群中抗-HCV阳性率可达0.7%-3.1%，在某些地区献血员中甚至高达10%以上。经抗-HCV筛选后，输血后肝炎仍不少。目前还未能以HCV RNA的检出作为筛选献血员的方法。

HDV携带者伴随社HBsAg携带者而出现。我国HBsAg携带者中抗-HD阳性率为1.6。

HEV携带者多见于儿童，因为儿童感染后多表现为阴性感染，成人则多表现为显性感染，而成为患者。HEV携带者仅见于HEV散发株。

(二)传播途径

1.粪-口传播 甲型和戊型肝炎都以粪-口为主要传播途径。粪-口传播的方式是多样的。在一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位中如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎的发病率特别高。水和食物的传播，特别是水生贝类如毛蚶等是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。饮用水污染则是戊型肝炎暴发流行的主要传播方式。

2.体液传播 是HBV、HDV和HCV的主要传播途径。含有肝炎病毒的体液或血液可通过输血及血制品、集体预防接种、药物注射和针刺等方式而传播。随着献血员的筛选，血制品的净化和一次性注射器和针灸针的推广，经注射传播所占的比重本应有所下降。但由于筛选方法灵敏度的限制以及注射毒品的传播方式不容易在短期内消灭，今天经注射的传播方式将仍占主要地位。生活上的密切接触是次要的传播方式。

3.母婴传播 包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式，所引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的1/3。其余2/3的HBV感染，则通过密切生活接触和注射等水平传播方式而获得。

HCV感染主要通过输血而获得，占输血后肝炎中的90%。散发性，非经输血获得的HCV感染。主要通过密切生活接触和注射等方式传播。

性接触是体液传播的另一种方式，HBV和HCV可通过唾液、精液和阴道分泌物排出，因而性接触也是HBV和HCV的重要传播方式。

在医院内，5型肝炎均可在病人之间以及病人与医务人员之间传播，成为院内感染的重要组成部分。

甲型肝炎患者HAV病毒血症最早开始于黄疸出现前25日，持续至黄疸出现为止，在此期间患者的血液有传染性，并有报道通过输血传播。

HDV的传播方式与HBV基本相同。吸血昆虫的传播方式虽有可能，但缺乏充足的证据。