各类肝炎知识手册(3)

(三)易感性与免疫力

1.甲型肝炎 在甲型肝炎流行地区，由于绝大多数成年人血清中都含有抗-HAV IgG抗体，并可通过胎盘从母体传给胎儿，因而6个月以下的婴儿由于先天被动免疫而对HAV不易感。6个月龄后，血中抗-HAV逐渐消失而成为易感者，故在流行地区甲型肝炎的发病集中于幼儿。随着年龄的增长，由于阴影感染，血中检出抗-HAV的人数逐渐增多，易感性亦随之下降，故甲型肝炎的发病率亦随着年龄增长而下降。甲型肝炎病后免疫一般认为可维持终身。

2.乙型肝炎 新生儿通常不具有来自母体的先天性抗-HBs，因而普遍易感。随着年龄增长，通常隐性感染获得免疫的比例亦随之增加，至30岁以后，我国接近半数的人可检出抗-HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿及青少年。到成年以后，除少数易感者以外，已感染HBV的人多已成为慢性或潜伏性感染者，到中年以后，无症状HBsAg携带者亦逐渐减少。

3.丙型肝炎 凡未感染过HDV的人，不分年龄和性别均对HCV易感。由于抗-HCV抗体并非保护性抗体，到目前至还不明了有关丙型肝炎的免疫情况。但从动物模型和分子生物学研究结果中可以肯定，不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫。

4.丁型肝炎 对HEV免疫状况的了解不多，但从血清学观察中可以看出，抗-HDIgG并非保护性抗体。

5.戊型肝炎 凡未感染过HEV的人均对HEV易感，因而个年龄组均可发病。儿童感染HEV后，多表现为隐形感染。成人则多表现为临床性感染。30岁以上人群隐形感染比例又再上升，提示人群易感性随着年龄增长而下降。但抗-HEV IgG在血循环中维持时间仅1年，而且人胎盘免疫球蛋白预防戊型肝炎无效，亦提示病后免疫不持久。

(四)流行特征

1.散发性发病 甲型肝炎散发性发病常见于发展中国家的甲型肝炎高度流行区，其特征为儿童发病率高，多有日常生活接触传播，我国大多数地区属于这一模式。

乙型肝炎的发病也可以散发性发病为主，感染与发病表现出明显的家庭聚集现象。家庭聚集现象与母婴传播及日常生活接触传播有关。

非经输血传播的丙型肝炎又称为散发性丙型肝炎，也是由密切接触和母婴传播所致。

在非流行区中所见的戊型肝炎以散发性发病为主，多由日常生活接触所致。

2.流行性暴发 主要由水和食物传播所致，常见于甲型和戊型肝炎。1988年上海市由于使用受粪便所污染的毛蚶而引起建国以来最大一次甲型肝炎流行，在4个月内共发生31万例。1986-1988年在我国新疆南部地区，曾发生两起戊型肝炎水型流行，共发生119280例，持续时间共18个月，是由于水源受到持续污染所致。

3.季节性分布 在北半球各国，包括我国在内，甲型肝炎的发病率有明显的秋、冬季高峰。在非流行年季节高峰明显，流行年则季节高峰不明显。戊型肝炎也有明显季节性，流行多发生于雨季或洪水后。乙、丙、丁型肝炎主要为慢性经过，季节分布不明显。

4.地理分布 甲型肝炎地理分布不明显。乙型肝炎的地理分布可按流行的严重程度分为低、中、高度三种流行地区。低度流行区HBsAg携带率在0.2%-0.5%，以北美、西欧、澳大利亚为代表。中度流行区HBsAg携带率为2%-7%，以东欧、地中海、日本、前苏联为代表。高度流行区HBsAg携带率8%-20%，以热带非洲、东南亚和中国为代表。丙型肝炎除基因型地理分布如前所述之外，世界各地感染率无明显差别。丁型肝炎成全球分布，但以南美洲、中东、巴尔干半岛与地中海为高发区。我国以西南地区感染率较高。戊型肝炎主要流行于亚洲和非洲一些发展中国家。在南亚次大陆，本病呈地方性流行，约90%散发性肝炎为戊型。我国已有6个省、市、自治区有本病流行，其他地区存在散发性发病，约占散发性急性病毒性肝炎1/10。

[发病机制]

(一)甲型肝炎 HAV经口进入体内后，经肠道进入血流，引起病毒血症，约过1周后才到达肝。随即通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV在肝内复制的同时，亦进入血循环引起低浓度的病毒血症。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了。HAV与其他肠道病毒不同，它并不引起细胞病变。另外，HAV大量复制丙从粪便中排出之后，肝细胞损伤才开始出现，提示HAV可能通过免疫介导而不是直接引起肝细胞损伤的。被激活的T细胞所分泌的γ干扰素能促进HLA-1类抗原在肝细胞上表达，再由细胞毒性CD8+T细胞杀伤被HAV感染的靶细胞。在动物实验感染HAV中发现HAV与抗-HAV可同时存在于血清中，提示免疫复合物可能参与发病机制。

(二)乙型肝炎 HBV通过皮肤、粘膜进入机体后，迅速通过血流到达肝和其它器官，包括胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。HBV在肝外组织中可潜伏下来并导致相应病理改变和免疫功能的改变。

乙型肝炎的组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，但也不排除病毒本身引起组织损伤的可能性。急性自限性HBV感染时，受感染的肝细胞膜上由于存在HBcAg和HLA-I类抗原的双重表达而被细胞毒性CD8+T细胞通过双重识别作用而导致肝细胞溶解。与此同时，辅助性CD4+T细胞通过其表面的HLA-II类受体与B细胞上表达的HBsAg、HBcAg及HLA-II类抗原相结合而被激活，并反过来促进B细胞释放抗-HBs而达到清除HBV的效果。

乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。由于HBeAg是一种可溶性抗原，HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受。

近年来注意到各种细胞因子在乙型肝炎发病机制中的作用。在严重肝损害的乙型或丙型肝炎患者血清中，肿瘤坏死因子(TNF)及白细胞介素1、6(IL-1、IL-6)水平均显著高于健康人及慢性迁延性乙型或丙型肝炎患者。这些细胞因子的产生可能与T细胞与抗原之间的相互作用有关，也可能是机体清除病毒的手段之一。

(三)丙型肝炎 由于HCV的变异能力很强，在HCV感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致血清ALT波浪式升高与慢性化原因之一。

[病理解剖] 5型肝炎的病理解剖改变除甲、戊两型不转为慢性外其余各型基本相同。

(一)急性肝炎(acute hepatitis) 最常见和最早期的肝细胞变性为气球杨变。肝细胞高度肿胀，形如气球状，胞浆颜色变浅，胞核浓缩。其次为肝细胞嗜酸性变性，胞体缩小，胞浆嗜酸性染色增强，最后胞核消失，成为红染的圆形小体，称为嗜酸性小体。再次为肝细胞核空泡变性，继续发展为核溶解。最后为肝细胞灶性坏死与再生。汇管区可见炎症细胞浸润，主要为大单核与淋巴细胞。肝血窦壁Kupffer细胞增生。病变在黄疸消退后1-2个月以后才恢复正常。无黄疸型病变与黄疸型相似，仅程度较轻。

乙型肝炎病理组织标本可用免疫组织化学法检出受HBV感染的肝细胞，以及用原位杂交法在肝细胞内检出HBV DNA。

(二)慢性肝炎(chronic hepatitis)

1.慢性迁延型肝炎(chronic persistent hepatitis) 肝细胞失去索状排列，肝细胞膜增厚，胞浆空虚，堆砌成铺路石状。汇管区纤维组织增生较轻微，而且易恢复。在肝细胞坏死处和汇管区有淋巴细胞浸润。