各类肝炎知识手册(4)

2.慢性活动性肝炎(chronic active hepatitis) 肝细胞坏死较严重，常发生碎屑状坏死(piece-meal necrosis)，波及肝小叶靠近汇管区的一层肝细胞(界板)，汇管区纤维细胞由此扩展到肝小叶内。含HBsAg肝细胞常呈毛玻璃样。当坏死区域在肝小叶中心区与汇管区内胶原及纤维组织增生，肝细胞再生结节形成。病变反复进行可导致肝硬化。

(三)急性重型肝炎 病变特征为大量肝细胞坏死，肝体积缩小，网状纤维支架塌陷，残余肝细胞淤胆，呈黄色，故名黄色肝萎缩。镜下见肝细胞广泛坏死和溶解消失，而不见有纤维组织增生。Disse间隙或血窦内可见炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞，残留的间质中则有大单核细胞浸润。

(四)亚急性重型肝炎 在上述病变的同时，出现肝细胞再生和胶原纤维，形成再生结节，称为亚急性肝坏死。可呈多种形态变化，如片状坏死、桥状坏死或汇合性肝细胞坏死。一般看到汇管区或小叶内结缔组织增生，与肝硬化有所区别。

(五)慢性重型肝炎 在慢性活动性肝炎的基础上出现急性重型肝炎的病理改变。管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，Kupffer细胞肿胀并吞噬胆色素。汇管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。

[病理生理]

(一)黄疸 以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成、炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。

(二)肝性脑病(hepatic cncephalopathy) 产生因素是多方面的。在重症肝炎和在肝硬化时各因素的比重不同。

1.血氨及其他毒性物质的潴积 大量肝细胞坏死时，肝解毒功能降低;肝硬化时门-腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质，如短链脂肪酸、硫醇、某些有毒氨基酸(如色氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸等)的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病。

2.氨基酸比例失调 正常时血浆支链氨基酸/芳香氨基酸(支/芳)比值为3.0-3.5，肝性脑病时支/芳比值为0.6-1.2。在急性肝坏死时表现为芳香氨基酸升高和支链氨基酸减少。两者都由于肝功能衰竭导致不能充分转化芳香氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸等)，而支链氨基酸(缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等)因不在肝内转化而不受影响所致。但支/芳比值有时与肝性脑病并无显著相关。

3.假性神经递质假说 某些胺类物质(如羟苯乙醇胺)由于肝功能衰竭不能被清除，通过血-脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。

4.其他诱发因素 一切导致血胺升高的因素，如利尿剂引起低钾、低钠血症;消化道大出血;高蛋白饮食;以及感染、镇静剂、大量放腹水等都可诱发肝性脑病。

(三)出血 肝细胞坏死可导致由肝合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少。重型肝炎时DIC也可导致凝血因子和血小板消耗。少数情况下可并发血小板减少性紫癜或再生障碍性贫血。这些因素都可引起出血。

(四)急性肾功能不全 又称肝肾综合征(hepato-renal syndrome)或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素E2减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低、从而引起急性肾功能不全。肾损害多是功能性的，但亦可发展为急性肾小管坏死。

(五)腹水 重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而后期门脉高压、低蛋白血症和肝硬化时增殖的结节压迫血窦，使肝淋巴液生成增多，则是促进腹水增多的因素。

[临床表现]

(一)潜伏期 甲型肝炎潜伏期平均为30日(15-45日);乙型肝炎潜伏期平均为70日(30-180日);丙型肝炎潜伏期平均为50日(15-150日);戊型肝炎潜伏期平均40日(10-70日);丁型肝炎的潜伏期尚未确定，可能相当于乙型肝炎的潜伏期。

(二)急性肝炎 急性甲型肝炎临床表现的阶段性较为明显，可分为3期，总病程约2-4个月。典型病例的临床表现如下：

1.黄疸时期 起病急，有畏寒、发热、全身乏力、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、肝区痛、腹泻、鸟色逐渐加深，至本期末程浓茶状。少数病例以发热、头痛、上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。

2.黄疸期 自觉症状可有所好转，发热减退，但尿色继续加深，巩膜、皮肤出现黄染，约于2周内达高峰。可有大便颜色变浅、皮肤骚痒、心动过缓等梗阻性黄疸表现。肝肿大至肋下1-3cm，有充实感，有压痛及叩击痛。部分病例有轻度脾肿大。本期持续2-6周。

3.恢复期 黄疸逐渐退，症状减轻以至消失，肝、脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期持续2周至4个月，平均个月。

急性乙型肝炎起病较慢，常无发热，在黄疸前期免疫复合物病(血清病)样表现如皮疹、关节痛等较急性甲型肝炎常见。其他表现与甲型肝炎相似，但部分病例可转变为慢性肝炎。

丙型肝炎表现与乙型肝炎相似而较轻，黄疸发生率及转氨酶升高程度较乙型肝炎为低，但慢性型发生率很高，约有50%患者转为慢性。

急性丁型肝炎表现分两种形式：①与HBV同时感染，成为协同感染(co-infection)。临床表现与急性乙型肝炎相似，恢复后仅5%一下转为慢性。②在HBV感染基础上感染HDV，称为重叠感染(super-infection)。急性HDV重叠HBV感染时则病情往往加重，容易转变为重型肝炎，恢复后约70%转为慢性。

急性戊型肝炎临床表现与甲型肝炎相似，但淤胆症状较常见，病情较严重，尤其是妊娠后期合并戊型肝炎者，容易发展为重型肝炎。HBV感染者重叠感染HEV时也容易发展为重型肝炎。

急性无黄疸型肝炎可发生于5型病毒性感严重的任何一种，是一种轻型的肝炎，由于无黄疸而不易被发现，而发生率则远高于黄疸型，成为更重要的传染源。

(三)慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。

1.慢性迁延性肝炎 急性肝炎迁延半年以上，反复出现疲乏、头晕、消化道症状、肝区不适、肝肿大、压缩，也可有轻度脾肿大。少数患者可有低热。肝功能显示血清转氨酶反复或持续升高。肝活体组织检查仅有轻度肝炎病理改变，也可有轻度纤维组织增生，病程迁延可达数年。病情虽有波动，但总的趋势是逐渐好转以至痊愈。只有少数转为慢性活动性肝炎。

2.慢性活动性肝炎 病程超过半年，各项症状(消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀等;神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠及肝区痛等)明显，肝肿大，质地中等以上，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋白改变，或伴有肝外器官损害，自身抗体持续升高等特征。肝活检有慢性活动性肝炎的病理改变。