各类肝炎知识手册(5)

(四)重型肝炎(hepatitis gravis) 本型约占全部病例的0.2%-0.5%，但病死率甚高。所有5型肝炎均可发展为重型肝炎。

1.急性重型肝炎 亦称暴发型肝炎(fulminent hepatitis)，发病多有诱因，如起病后未适当休息，营养不良、嗜酒或服用损害肝药物、妊娠或合并感染等。起病10日以内出现：黄疸迅速加深，肝迅速缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水迅速增多，有寒臭、急性肾功能不全(肝肾综合症)和不同程度的肝性脑病。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和瞻妄，后期表现为不同程度的昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等。病程不超过3周。

2.亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上而出现上述症状者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发展为坏死后性肝硬化。

3.慢性重型肝炎 亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。表现同亚急性重型肝炎，但有慢性活动性肝炎或肝硬化病史、体征及肝功能损害。

(五)淤胆型肝炎亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长期(2-4个月或更长)肝内梗阻型黄疸，如皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。与肝外梗阻性黄疸不易鉴别。

小儿肝炎的特点 由于小儿免疫反映较低，感染肝炎病毒后多不表现症状而成为隐性感染，在感染HBV后则容易成无症状HBsAg携带者。有症状者一般表现较轻，以无黄疸型或迁延性肝炎为主。

老年肝炎的特点 老年人感染肝炎病毒后发病率较其他年龄组为低，但临床上却有下例特点：黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长;淤胆型较多见和病症较多;重型肝炎比例高，因而病死率也较高。

妊娠期肝炎的特点 妊娠期肝负担加重，感染肝炎病毒后症状较重，尤其以妊娠后期为严重，其特点为：消化道症状较明显，产后大出血多见，重型肝炎比例高，因而病死率也较高，可对胎儿有影响(早产、死胎、畸形)。妊娠合并戊型肝炎时病死率可高达30%以上。妊娠期合并乙型肝炎时，胎儿受传染的机会特别大。

[实验室检查]

(一)肝功能检查

1.血清酶的检测 以血清丙氨酸转氨酶(ALT)，又称谷丙转氨酶(GPT)为最常见。此酶在肝细胞浆内含量最丰富，肝细胞损伤时即释出细胞外，因此是非特异性肝损害指标。当其他引起肝损害的原因如其他感染或药物中毒型肝损害被排除后，ALT比正常值升高2倍以上时，结合临床表现和血清免疫血检查有诊断检查。各型急性肝炎在黄疸出前3周，ALT即开始升高，直至黄疸消退后2-4周才恢复正常。慢性肝炎时ALT可持续或反复升高，有时成为肝损害的唯一表现。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，则表明肝细胞大量坏死。草酰乙酸转氨酶(AST)，又称谷草转氨酶(GOT)的意义与ALT相同，但特异性较ALT为低。在其他血清酶当中，血清碱性磷酸梅(AKP)的显著升高有利于肝外梗阻型黄疸的诊断，从而有助于肝细胞型黄疸的鉴别。此外，血清谷氨酸转肽酶(γ-GT)积乳酸脱氢酶(LDH)均有参考价值。

2.血清蛋白的检测 肝损害时合成成血清蛋白的功能下降，导致血清白蛋白浓度下降。慢性肝病是由于来自肝门静脉的各种有抗原性物质通过滤过能力降低的肝进入体循环刺激免疫系统，后者产生大量免疫球蛋白而导致血清球蛋白浓度上升。通过白、球蛋白的定量分析，如白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，反映肝功能的显著下降。因此A/G比值的检测有助于慢性活动性肝炎和肝硬化的诊断。血清蛋白电泳分析则从另一角度来检测白、球蛋白各成分的相对比值，起到相同的诊断作用。

3.血清和尿胆色素检测 急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎时尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素测定均升高，但前者幅度高于后者。

4.凝血酶原时间检测 凝血酶原主要由肝合成，肝病时凝血酶原时间长短与肝损害程度成正比。凝血酶原活动度〈40%或凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上时提示反损害严重。

5.血氨浓度检测 血氨浓度升高提示肝性脑病，但两者之间无必然联系。

(二)肝炎病毒标记物检测

1.甲型肝炎

(1)血清标记物：用ELISA法或放射免疫(RIA)法检测抗-HAVIgM阳性、提示存在HAV现症感染。抗-HAVIgM阴性而抗-HAVIgG阳性时则提示过去感染HAV而产生的免疫。

(2)粪便标记物：用分子杂交法或PCR法可从粪便中检出HAV RNA。用组织培养或动物接种法均可从粪便中分离HAV。两种检测均可用于科研。

2.乙型肝炎：

(1)血清免疫学标记物：

1)HBsAg与抗-HBs：常用ELISA或RIA法检测。HBsAg阳性表明存在现症HBV感染，但HBsAg阴性则不能排除HBV感染，因为可能有S基因突变株存在。抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的免疫例，抗-HBs阴性说明对HBV易感，需要注射疫苗。

2)HBeAg与抗-HBe：常用ELISA或RIA法检测。HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。抗-HBe持续阳性提示HBV复制处于低水平，HBV DNA可能已和宿主DNA整合，并长期潜伏下来。

3)HBcAg与抗-HBc 常用ELISA或RIA法检测。HBcAg阳性意义同HBeAg。低滴度抗-HBc阳性提示为过去感染，高滴度抗-HBc阳性则提示HBV有活动性复制，可能是低水平的。

(2)分子生物学标记：

1)DNAP：DNAP阳性表明HBV有活动性复制，现已少用。

2)HBV DNA：常用分子杂交法或PCR法检测。血清HBV DNA阳性表明HBV有活动性复制，血循环内存在Dane颗粒(HBV颗粒)，传染性较大。肝细胞内HBV DNA阳性提示已同宿主DNA整合，并长期潜伏下来。

3.丙型肝炎

(1)血清免疫学标记：常用ELISA法检测抗-HCV及抗-HCV IgM。抗-HCV是有传染性的标记而不是保护性抗体。抗-HCV于丙型肝炎或治愈后仍持续存在。抗-HCV IgM则仅存在于急性期，治愈后可消失。

(2)分子生物学标记：血清中HCV RNA含量甚微，需用PCR法才能检出。HCV感染后4-8周血中才能检出抗-HCV，但HCV感染后1-2周即可从血中检出HCV RNA，而于治愈后则很快消失。