桥小脑角上皮样囊肿的显微外科治疗

乐雅养生网导读：上皮样囊肿,也称为胆脂瘤或珍珠瘤,是一种常见的先天性颅内肿瘤,约占颅内肿瘤的1%。主要位于桥小脑角区,沿脑池生长,巨大时可压迫脑干且向小脑幕上,甚至到对侧,手术难以到达,治疗起来比较棘手。……

上皮样囊肿常位于桥小脑角,是颅内上皮样囊肿最好发的部位,约占60 %。

由于肿瘤多发生在桥小脑角区上部,三叉神经根附近,故首发症状常为三叉神经痛及三叉神经分部区内的感觉和运动障碍,本组病人占54 %。当病灶侵犯到幕上的脑组织,临床表现为幕上的症状(癫痫发作和复视) 。当病灶延伸脑干时,神经功能障碍的发病率较高。

桥小脑角区上皮样囊肿手术入路有以下几种:枕下入路,颞下经小脑幕入路,颞枕幕上下联合入路。手术入路的选择主要取决于肿瘤的起源和波及范围,还与术者的习惯和局部显微解剖的熟练程度有一定的关系。当病变局限于桥小脑角区可用枕下乙状窦后开颅,但该入路暴露区域较小,只适用于较小的肿瘤,不适合于肿瘤延伸到脑干腹侧的病例。本组6 例采用枕下入路全切。颞下经小脑幕入路治疗桥小脑角区病变由Naffziger 1928年提出,此入路适合于无严重听力损失的病人,特别适用于侵犯到岩斜上部,幕上鞍区的肿瘤,可获充分的暴露。切口距肿瘤较近(比枕下入路缩短一半) ,视野宽大,能看清肿瘤与脑干、血管、神经的解剖关系,能有效地保护这些重要结构。可作为巨大上皮样囊肿的首选入路。该入路的缺点需要注意, ①上抬颞叶造成损伤。在于主侧半球可产生失语和癫痫,可能与颞叶水肿及损伤有关。②可能损伤Labbe 静脉及其他引流静脉造成术后脑水肿。

上皮样囊肿的内容刺激性很强,溢入蛛网膜下腔,常导致无菌性脑膜炎,其发生率为5 % - 30 % ,严重者可致死亡,鲍秀峰等报告9 例无菌性脑膜炎,死亡3 例。王永红等认为:切开肿瘤包膜以前要用脑棉片将肿瘤周围的脑组织及腔隙严密覆盖,勿使上皮碎屑溢出;术中多用吸引器吸除,少用剥离子反复剥搅,以免瘤内容物与脑脊液的混合成液状流入蛛网膜下腔。术毕在术野及临近脑池常规用庆大霉素地塞米松盐水反复冲洗,使残留的上皮碎屑漂移于水面之上,将其吸出,可减少术后并发无菌性脑膜炎。另外,在吸出肿瘤时避免吸住神经和血管而造成损伤。对紧贴脑干或脑干腹侧中线的肿瘤壁部分也不应该勉强剥离,而造成脑干严重损伤。

王永红通过35 例桥小脑角上皮样囊肿的显微手术治疗体会如下: ①桥小脑角区肿瘤手术治疗时最重要的原则之一是在尽量减轻对脑牵拉的同时,获得最良好的暴露。小型的桥小脑角上皮样囊肿可行经典的枕下乙状窦后入路切除,大型或巨大型上皮样囊肿宜采用颞下经小脑幕入路。②术中除应尽量保护Labbe 静脉及其他引流静脉,还应尽量减轻对颞叶后部的牵拉,这样对预防术后脑水肿非常重要。③上皮样囊肿与颅神经、脑干及基底动脉和大脑后动脉紧密粘连,不宜强行剥离,否则可造成颅神经损伤,严重者可造成脑干损伤。④术后早期常规腰穿放液,可降低颅内压,减轻脑水肿,预防和治疗颅内感染起到积极的作用。⑤应用神经内镜探查术区中难以发现的病灶死角,充分利用常规手术显微镜切除部分肿瘤后带来的腔隙,发挥神经内镜成角、广角等特点,仍能发现并切除肿瘤残余,因而提高切除率。