胆道术中十二指肠损伤的治疗(2)

1.2分离十二指肠与肝胆广泛炎性粘连时损伤十二指肠前壁

例5，男，38岁，门脉高压并发化脓性胆管炎，拟手术解除胆道梗阻。术中见十二指肠球部广泛粘连于肝门部，局部门脉分支充血扩张。分离粘连时，十二指肠广泛不规则撕裂且合并门静脉主干大出血。即施行胃大部切除并切除损伤之十二指肠，关闭残端，胃空肠吻合。控制门静脉大出血后结束手术，未完成既定手术。

例6，女，67岁，因坏疽性胆囊炎急诊手术，多年前有十二指肠穿孔修补术史。术中见胆囊与干门、十二指肠广泛致密粘连。分离粘连切除胆囊时，十二指肠第一段广泛撕裂伤。因当时病人情况极差，不宜进一步手术，故只予以胆总管插管引流、十二指肠修补，十二指肠第二段置导管减压引流，肝下间隙置双腔管低负压吸引。病人痊愈。

1.3邻近胆道炎症病变致十二指肠延迟性穿孔

例7，男，32岁，因化脓性胆管炎手术，术中见胆总管前壁近十二指肠处坏疽。行胆囊切除、胆总局管T管引流。术后5天，发现引流管引出大量消化液，口服美蓝即可见于引流液中。再次手术见十二指肠球部邻近胆管处有直径0.8cm之漏口，其周围肠壁组织炎症明显。从漏口向肠腔置入18号导管一根，周围填以大网膜，低负压吸引减压;肝下间隙双套管持续吸引;胆道T管置低负压吸引，最终分次拔除导管痊愈。

例8，男，46岁，因急性胆囊炎保守治疗无效而手术。术中见胆囊与十二指肠紧密粘连成8.0cm×3.0cm之硬块，从肠壁剥下硬块并切除胆囊，术中冰冻切片证实为胆囊炎性病变。术后第4天，从引流管见大量消化液，再次手术发现原粘连处有直径1.0cm之漏口，修补漏口，十二指肠腔内置引流管，肝下间隙双套管吸引，空肠造瘘。三月后拔管痊愈。

2讨论

2.2胆道手术中十二指肠损伤的处理

2.2.1对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅修补即可;广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合;肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。

2.2.2胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组4例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。本组例1，不适当扩大手术范围，最后死于严重并发症;例3，急诊手术时，同一部位前壁行奥狄括约股成型术、后壁穿孔修补，手术过于复杂，加之患者原有糖尿病未控制，术后并发严重腹腔感染而死亡;例4，虽已行胆管空肠Roux-Y吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。此三例教训值得吸取。