干预心衰 从危险因子开始

乐雅养生网导读：新指南强调了ARB有效预防患有冠心病、糖尿病、高血压等相关心血管危险因素患者进展为心功能衰竭的作用，并明确指出，ARB可广泛用于高血压、糖尿病、糖尿病肾病、心衰以及心肌梗死后患者的治疗并可有效减少心血管事件的发生。……

危险因子开始，早期干预心衰

新指南强调了ARB有效预防患有冠心病、糖尿病、高血压等相关心血管危险因素患者进展为心功能衰竭的作用，并明确指出，ARB可广泛用于高血压、糖尿病、糖尿病肾病、心衰以及心肌梗死后患者的治疗并可有效减少心血管事件的发生。新指南将“有动脉粥样硬化性血管疾病史、糖尿病或高血压合并心血管病危险因素的患者应使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)”列为Ⅱa类建议。

1.减少高血压患者心血管事件发生率

高血压在心力衰竭的发生发展过程中是一个非常重要的危险因素。在心力衰竭的一级预防中，降压成为一项关键性治疗手段。已有流行病学和临床试验的长期随访观察证实，降低血压是预防高血压患者发生各种心血管临床转归终点事件的主要手段。LIFE研究结果表明：在两组血压控制程度无差别情况下，氯沙坦使心血管发病率和死亡率降低13%，卒中发生率降低25%。

而VALUE 研究在高危高血压患者中的研究结果显示：尽管氨氯地平组的血压控制程度优于缬沙坦组，但两组患者心血管终点的发生率没有差别。因此，服用缬沙坦的高危高血压患者能从药物中获得降压之外的益处。同时，缬沙坦组因心衰住院治疗率或死亡率、心衰的发生率较低，并且这种差别随治疗时间延长而有进一步增大的趋势。这种趋势提示长期应用缬沙坦可更好地降低心血管疾病危险性。进一步对VALUE试验中亚洲人群结果的初步分析显示：缬沙坦对亚洲患者降压疗效优于非亚洲人群;与全球结果相比，亚洲人群可以从以缬沙坦为基础的治疗方案中获益更多。

2.预防新发糖尿病的发生

糖尿病与高血压常常同时并存，高血压患者中每年约有2%罹患新发糖尿病。糖代谢异常将明显增加心血管事件及死亡，Alderman等的研究显示，合并糖尿病的高血压患者心血管风险加倍。意大利的Verdecchia教授专门研究了高血压新发糖尿病患者的心血管风险，结果发现：对795例未经治疗的高血压患者随访16年，新发糖尿病和既往已患糖尿病患者心血管事件发生率相近，均为非糖尿病患者的3倍。交感神经紧张和RAS系统的激活在糖尿病与高血压发病中的重要作用得到了广大医学学者的共识。高血压和胰岛素抵抗还与血脂代谢障碍和内皮功能紊乱的发生密切相关。所有这些危险因素都是心血管事件的发病和死亡的催化剂。因此，单纯降低血压远非高血压治疗的目的。为提高心血管疾病远期疗效，必须兼顾糖代谢、脂代谢异常的控制。而荟萃分析显示，虽然现有的各类抗高血压药物在剂量相当的情况下降压效果相似的，但不同药物对糖代谢的影响差异较大，因此，各药物对心血管事件发生率的影响也不尽相同。LIFE研究表明，与β阻滞剂阿替洛尔相比，氯沙坦不仅对糖尿病患者有心血管保护作用，并使新发糖尿病发生率降低达25%。

VALUE试验另一个重要贡献是解答了ARB对糖代谢的影响的问题。在众多的降压药物中，钙拮抗剂是公认的对代谢无不良影响的药物，VALUE NOD研究(缬沙坦降低新发糖尿病危险亚组分析)通过对9995例入组时无糖尿病的高危高血压病例的研究发现：缬沙坦预防新发2型糖尿病的效果明显优于氨氯地平，降低新发糖尿病达23%(P<0.0001)2。因此VALUE NOD研究结果凸显了缬沙坦预防新发糖尿病的保护作用。新发糖尿病的减少最终将体现为远期心血管事件的减少，VALUE研究中缬沙坦组的心血管事件较氨氯地平组未见明显减少只是由于随访时间过短的缘故。这与缬沙坦组心衰发生率和死亡率减少程度随时间延长而逐渐增大的趋势相符。

3. 强大的肾脏保护功能

ARB的肾脏保护功能也不容忽视。IRMA-2, MARVAL, RENAAL以及IDNT等试验针对ARB对不同阶段肾脏损伤的影响进行了研究。MARVAL(缬沙坦降低微量白蛋白尿试验)试验3不仅再次证实ARB(缬沙坦)与氨氯地平的降压疗效相同，更为重要的是证实缬沙坦对尿白蛋白排泄率(AER)的降低作用明显优于氨氯地平(44% vs. 8%)，说明在获得相同降压幅度时，缬沙坦的肾保护作用优于氨氯地平，且这种益处独立于降压作用之外。RENAAL试验及PRIME(包括IDNT和IRMA-2)试验也同样证明了ARB的肾脏保护作用。

基于以上证据，新指南推荐应用ARB早期干预心血管事件。缬沙坦、氯沙坦、伊贝沙坦可以用于高血压、糖尿病肾病患者，对心衰发挥有效的一级预防作用。其他ARB仅被推荐用于高血压的治疗。