颅内高压症的治疗(2)

2 减轻脑水肿 于短时间内由静脉注入高渗药物，使血液渗透压升高，利用血液和脑细胞的压力差，使肿胀的脑细胞内外水分迅速进入血液，通过尿液排出体外，从而缩小脑组织的体积，达到降低颅内压目的。

2.1 首选高渗脱水剂 临床常用20%甘露醇，它是国内外临床疗效肯定、应用最为广泛的渗透性脱水剂;主要通过静脉注射后，引起渗透性脱水，缩小脑容积降低颅内压。甘露醇输入体内后可以使血浆容量扩增，降低红细胞比容和血黏度，增加脑血流量和脑氧释放。甘露醇对血液流变学的影响取决于脑的自身压力调节状态，后者的状态完整时，甘露醇输入后能诱导脑血管收缩，维持恒定的脑血流量，使颅内压显著降低;但在脑的自身压力调解功能丧失的情况下，甘露醇输入后反而增加脑血流量，降低颅内压的作用很轻微。甘露醇还可改善脑部微循环的血液流变学，具有清除自由基的功能。甘露醇应静脉快速滴注，要求250ml溶液在30～60min内滴完，太慢则达不到血液中高渗目的。一次剂量的甘露醇1～5min起效，20～60min作用达高峰，可持续1.5～6h，取决于脑部的临床病况。为了持续降低颅高压，应该4～6h重复滴注，也可采取在两次点滴之间，辅以其他降颅压药或利尿药。一般用量按0.25～1g/kg计算，紧急情况下可给到1.4g/kg的大剂量。用药期间应该密切注意水及电解质的平衡，及时补液及钾、钠等电解质。应严密记录出入水量，一旦发现尿量减少，则提示需要减药或停药，不宜长期使用，何时停药视临床改善情况而定，连续用药最好不超过1周。

滴注甘露醇的继发作用是由肾脏清除使自由水大量丢失，血清渗透压升高，细胞内水分转移到细胞外，引起较持久的细胞内脱水。大量水分进入血液使血黏度降低，脑脊液短暂性增加，又可使血管反射性收缩及脑血容量下降。随着颅内高压症时间的延长，在各种因素的作用下，病变区域的血-脑屏障可能逐渐出现功能障碍、通透性增加。另一方面，由于甘露醇分子量较小，很易透过受损的血-脑屏障进入水肿区，反复使用可在局部蓄积，加重局部血管源性水肿。Kaufmann等给动物连续静脉滴注甘露醇5次后，发现甘露醇在脑组织内蓄积，尤其是在水肿部分，水肿的脑组织和血浆之间出现了方向相反的渗透压梯度。过度使用脱水剂可造成脑细胞脱水萎缩，进一步加重神经功能损害，加重病情。反复用药可使甘露醇积聚于脑内引起颅内压反跳性增高，长时间用药降颅压效果不佳，尤其是血清渗透压>320mOsm/kg时，还可加重充血性心力衰竭、循环血量不足、低钾血症，长期使用后的高渗状态和急性肾小管坏死等。

如大剂量反复使用甘露醇，可因甘露醇小分子逸出血管外，使脑水肿恶化，出现明显的颅内高压症反跳现象。急性颅内压反跳如不及早发现和控制可导致脑灌注压下降，脑血流量不足、脑代谢障碍、脑疝形成。随时注意停药后有无反跳现象，不仅能指导用药，还利于患者预后的判断，及时采取相应的措施。在颅内压的监护下，甘露醇的给药方式，应改为不定时，不定量使用，随时调整甘露醇的一次用量、间隔时间及滴速。