小儿急性会厌炎诊疗思路

乐雅养生网导读：急性会厌炎是由有荚膜的细菌通过呼吸道侵入的感染开始。发炎的会厌机械地阻塞呼吸道，使呼吸困难增加，导致二氧化碳潴留和缺氧。发病常为急性和暴发性。通过胃肠道外途径应用抗生素可以有效地控制炎症。……

急性会厌炎又称声门上喉炎，是一严重的进展迅速的会厌及其周围组织的急性炎症，病儿可因炎症组织突然梗阻呼吸道而迅速死亡。

在以往的10年中，本病发病率已有明显下降，通常是由有荚膜的细菌感染所致，在推广计划免疫以前，b型流感嗜血杆菌是最常见的病原菌，近年来，其病原体包括肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，非典型流感嗜血杆菌，副流感嗜血杆菌和β溶血性链球菌。

病理生理学

通过呼吸道侵入的感染开始产生鼻咽炎，接着感染向下蔓延产生声门上蜂窝织炎，伴有显著的会厌炎症及会厌谷，杓状会厌壁，杓状软骨和喉室带的炎症。由流感嗜血杆菌引起的病例常伴有菌血症。

发炎的会厌机械地阻塞呼吸道，使呼吸困难增加，导致二氧化碳潴留和缺氧。炎性分泌物的清除也发生障碍：这些因素结合在一起在几小时内可发生致命性的窒息。

症状和体征

发病常为急性和暴发性。原先健康的小儿突然出现咽痛，声嘶和气急，高热。迅速发生吞咽困难和以流涎，呼吸困难，呼吸过快和吸气性哮鸣为特征的呼吸窘迫，常使小儿身体前倾，颈后仰以增加通气量。体格检查可见小儿烦躁不安，严重呼吸窘迫和濒死状态。有胸骨上，锁骨上，肋间隙和肋弓下的吸气性深凹陷。双侧肺部呼吸音降低，可闻及干啰音。咽部通常发炎。

b型流感嗜血杆菌性肺炎偶尔伴有肺气肿可与会厌炎同时存在。在偶然的情况下，感染会播散到关节，脑膜，心包，或皮下组织而导致脓肿或蜂窝织炎。

诊断

只要临床上怀疑有会厌炎，病儿就应立即住院。直接检查会厌具有诊断意义，但是检查操作有可能引起突然的，致命的呼吸道梗阻，因此检查会厌只允许受过训练的人员进行，并作好保持气道通畅的器械准备。如果通过直接喉镜观察到"牛肉样"红色，僵硬和水肿的会厌，即可确认诊断并立即建立人工气道（见下文治疗），然后可以从上呼吸道采取标本。通常也采血标本作病原菌培养。

最主要的鉴别诊断就是急性病毒性格鲁布（croup）和细菌性气管炎。未进行白喉免疫的病人也应考虑白喉的可能。

预防和治疗

目前应用高效嗜血杆菌结合疫苗免疫≥2个月的婴儿，能预防b型流感嗜血杆菌会厌炎。

完全性气道梗阻发生突然，难以预料，因此必须保证立即提供气道，最好是鼻气管插管并通过胃肠外途径给予抗生素。鼻气管插管直到病情稳定后24~48小时才可撤除（总的插管时间一般不超过60小时）。另外，也可以施行气管切开，每种做法都应有一个事先决定的紧急处理方案，制订方案时儿科，耳鼻喉科和麻醉科医生都要参加。需要细致娴熟的护理，因为分泌物能引起梗阻，即使在插管或气管切开之后也有可能发生。

通过胃肠道外途径应用抗生素可以有效地控制炎症。因为耐氨苄青霉素的b型流感嗜血杆菌很常见，所以开始应该使用抗β-内酰胺酶（β-lactamase）抗生素治疗。第3代头孢菌素或氯霉素，每日75~100mg/kg静脉输注。现已能分离到对氯霉素耐药的b型流感嗜血杆菌，对于发生这种情况的病人应使用第三代头孢菌素。如果分离到的细菌对氨苄青霉素敏感，应使用氨苄青霉素每日200mg/kg，分4次静脉输注。应避免使用镇静剂，尽管为了保护鼻气管插管的管道开始时可能需要应用神经肌肉阻滞剂，但这一切需在具有气管插管方面熟练技术的医生的情况下才可施行。