输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤治疗中的应用

乐雅养生网导读：目前国内腔镜下尿道会师术中使用的内窥镜有尿道镜、膀胱镜、输尿管镜。我们在手术操作中感觉到，使用输尿管镜行尿道会师术有下列优点:1.输尿管镜较前两种内窥镜细小，对尿道造成医源性损伤较小。……

随着腔内泌尿外科技术的发展，近年来在临床上陆续出现了采用内窥镜技术治疗尿道损伤的报道，尿道镜、膀胱镜、输尿管镜等内窥镜技术先后用于治疗尿道损伤。我院自2003年6月～2007年4月采用输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤患者12例，疗效满意。现报告如下。

资料与方法

一、临床资料

本组12例，均为男性。致伤原因:骨盆骨折3例，跌落挤压3例，骑跨伤6例；前尿道损伤9例，后尿道损伤3例；完全性尿道断裂4例中后尿道2例，前尿道2例；不完全性尿道断裂8例中后尿道1例，前尿道7例；在新鲜外伤患者中合并颅脑损伤1例，合并多处骨折2例。12例术前经试插包括带导丝的导尿管均未获成功。临床表现为不同程度的尿道口流血，会阴血肿，排尿困难，尿潴留及合并器官损伤的症状和体征等。

二、治疗方法

首先治疗严重的合并伤，待病情稳定后，再行尿道损伤的治疗。先试插包括带导丝的导尿管，如失败则行输尿管镜下尿道会师术。硬膜外或腰硬麻醉下，截石体位，F8/9.8wolf输尿管镜经尿道外口插入尿道直至损伤部位，液压灌注泵仔细冲洗并清除损伤尿道部位积血块，寻找和观察尿道损伤的部位、范围、程度，借以明确尿道损伤临床病理类型，是完全性或不完全性的尿道断裂。骑跨伤所致尿道球部损伤的部位多见于尿道腹侧，损伤段尿道的连续性多半尚完整。如果近端尿道完全断裂或伴有移位时，识别断裂尿道近端的黏膜和可能的近端尿道管腔是手术能否成功的关键，借助F4～6输尿管导管或0.135斑马导丝，输尿管镜通过损伤段尿道进入膀胱，确认观察到膀胱黏膜、膀胱腔及有尿液流出，证实输尿管导管或斑马导丝在膀胱内，留置输尿管导管或斑马导丝退出输尿管镜，在输尿管导管或斑马导丝引导下放置F20三腔气囊导尿管，导尿管有尿液流出则证实会师成功。对完全性的尿道断裂患者，术后将导尿管与躯干成45°角牵引固定于大腿内侧。牵引力400～600g作牵引固定1周。1例前尿道损伤、1例后尿道损伤患者因断裂部位的尿道损伤严重，组织结构无法辨认，近端尿道明显移位，输尿管镜无法进入膀胱，改行开放手术。术后控制感染、加强尿道外口及导尿管的护理。

结果

本组12例中，10例均1次置管成功，术后1周解除牵引，术后留置导尿管2～4周，行不定期的尿道扩张。除1例因近期手术仍保留导尿外，其余9例随访5个月～3年，排尿通畅，无尿等待，尿线粗，无残余尿和尿失禁，性功能与治疗前无明显变化。

讨论

尿道损伤治疗的主要目的是恢复尿道的连续性、引流膀胱尿液和防治尿道狭窄。传统的治疗方法主要包括尿道会师术和尿道吻合术。这两种术式有着许多难以避免的并发症。如组织损伤大、出血多、术后尿道狭窄发生率较高、术后易并发性功能障碍等等，尤其是盲视下的尿道会师术还可以医源性的加重尿道损伤。而输尿管镜下尿道会师术却有着传统手术所不具备的优点:由于是在尿道管腔内进行，避开了对尿道周围及耻骨后间隙的解剖，因此手术操作相对简单，未造成尿道及周围组织进一步损伤，出血少，术后恢复较快，住院时间缩短，术后发生尿道狭窄和性功能障碍的几率亦小；术中能明确损伤的部位和病理类型，有利于确定术后导尿管的拔除时间及是否行尿道扩张。尿道挫伤者2周拔除导尿管后不作尿道扩张，部分裂伤者3周拔除后视排尿情况作不定期尿道扩张，尿道断裂者一般术后4周拔除并作不定期尿道扩张。在尿道损伤治疗方面，长期以来一直存在着众多的争议。近年来有些学者主张，只要病情允许，应尽可能早的行尿道会师术，使尿道复位并恢复连续性，防止断端移位短缩，减少尿失禁、尿道狭窄和阳萎的发生。我们认为应根据尿道损伤的部位、程度、是否合并有其他损伤等具体情况做出选择。后尿道损伤的患者只要全身情况允许的话，可首选输尿管镜下尿道会师术，因为损伤处尿道组织新鲜容易辨认、手术成功率高，术后发生尿道狭窄的几率相对较少。如合并有严重的复合伤则行耻骨上膀胱造瘘术，待病情稳定后择期手术。前尿道损伤的患者多见于尿道球部，因尿道球部相对比较固定，而且腔径比较宽大，如尿道的连续性仍然存在，或断端尿道无明显移位，也可以采用输尿管镜下尿道会师术，术后尿道狭窄发生率比较低。如果尿道球部完全断裂而且明显移位，则主张行尿道球部吻合术。

目前国内腔镜下尿道会师术中使用的内窥镜有尿道镜、膀胱镜、输尿管镜。我们在手术操作中感觉到，使用输尿管镜行尿道会师术有下列优点:1.输尿管镜较前两种内窥镜细小，对尿道造成医源性损伤较小；2.尿道管腔与输尿管镜之间腔隙较大，有利于积血块和冲洗液流出，手术视野较清晰，便于组织结构辨认；3.输尿管镜的管腔较细，术中冲洗液量相对较少，积血块和冲洗液又容易流出，不易加重液体外渗；4.即便置管失败也可以即刻改开放手术，不影响手术效果。

在治疗尿道损伤的临床工作中我们体会到，虽然有一部分尿道损伤患者在临床上出现试插导尿管失败的情况。但在行输尿管镜检查时，却发现损伤部位尿道壁只是部分破裂、或不伴有或间有一定范围断端尿道移位，仅在术中直视下借助导管或导丝引导下即可通过断端进入膀胱，便可完成置管术。而在过去只能通过行尿道会师术或尿道吻合术来恢复尿道的连续性。这样以来存在着一种盲目手术的情况，势必加重尿道及周围组织的损伤、加重患者的痛苦、延长疾病的恢复时间、增加了尿道狭窄发生的几率。此外在手术操作过程中，我们要注意到动作轻柔、保证手术野清晰、正确辨认和寻找损伤处尿道黏膜及管腔，要控制冲洗液压力和速度，既要保证手术野清晰，又要防止冲洗液的外渗，加重尿道及周围组织水肿和感染。