食管失弛缓症手术治疗（三）

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手术方法

①经胸入路食管肌层切开术：

手术经第7或8肋间后外侧进胸，将肺推向前上方，切断下肺韧带直至下肺静脉，纵行切开纵隔胸膜，小心保护迷走神经，近端抵达主动脉弓，远端达膈肌，暴露并游离出食管并绕以纱带提起。将腹段食管和胃食管接合部一小段拉入胸内，一般不需切开裂孔。也有少数不能将胃食管接合部位拉入胸貌合神离的，可在裂孔前外侧部做一小切口，但在做完肌层切开后，必须缝合关闭，避免腹腔内容物疝入胸腔。以左手握住食管，在左右迷走神经之间纵行切开食管肌层一小口，一直到达粘膜下层，然后以钝头钳向上和向下做钝性分离，以此处延长肌层切口，近端应超过狭窄段食管2cm，远端至食管胃接合部并向胃壁延伸，最长不超过1cm，数毫米即可。在食管胃连接处有一横行小静脉，以此作标记，切口不得起越此静脉，否则将并发返流。肌层切开完成后，将切开肌缘向两侧游离，达到食管周一半或更多一点，游离完毕食管粘膜能从切开处自然膨出，这样就减少了术后由于瘢痕形成，使切开的肌层重新愈着在一起的可能。也有的作者主张将游离的肌瓣切除一条。操作过程中要始终注意保护迷走神经和避免切破粘膜，发生穿孔。当肌层切开游离后经胃管注气，检测是否粘膜破损，经证实无漏口存在后，仔细止血，即使有小出血点也应充分止血，以免血块机化收缩引起狭窄。完成上述操作后将食管放回纵隔内，使食管胃接合部恢复到正常的腹腔位置。纵隔胸膜间断缝合，常规置闭式引流管，关闭胸腔）。

②经腹食管肌层切术：

取上腹剑突和脐间纵行正中切口或左正中旁切口，切断三角韧带，将肝左叶向右下方推开，暴露贲门部和膈裂孔。切开覆盖食管腹段的腹膜，游离出食管，在食管远端绕以纱带并向下牵拉，暴露迷走神经之间切开食管肌层，方法与经胸食管肌层，方法与经胸食管肌层切开术大致相同。由于食管位置深，显露欠佳，如需向食管近端延伸，切开肌层较长一段时更为困难。

③经胸食管肌层切开术同进行抗返流手术：

从食管肌层切开术完成后，以绕食管的纱带向上拉，使食管从后纵隔提出，切断胃食管接合部的裂孔附着处，膈食管膜前反折，腹膜后脂肪及腹腔，游离胃食管接合部至膈肌的附着点，切断并结扎胃左动脉上升支及膈下动脉的分支。至此整个胃食管接合部及部分胃底即可提入胸腔，切除胃食管接合部的脂肪垫。

建立Mark Ⅳ抗返流手术：牵开裂孔的前部显露出膈肌右脚的腱部，在食管后方经裂孔用粗丝线缝合4针，暂不打结，食管的远端5cm部分以胃底包绕2/3周径，以间断褥端式将胃底分为先后两排固定在距胃食管接合部2cm和5cm处，当第2排线结扎后，线不剪除，自膈腱部两侧从腹腔内面向胸腔面穿出，将抗返流机制置于膈下，收缩两针缝线并结扎。最后结扎4针膈脚缝线，裂孔部要留有能顺利通过一指宽度的间隙，置闭式引流管后逐层关胸。

④经腹食管肌层切开术同时加抗返流术：

在完成食管肌层切开术之后，将膈肌右脚在食管后方以粗丝线缝合3～4针。