浅谈狼疮性肾炎的治疗

乐雅养生网导读：糖皮质激素合并环磷酰胺（CTX）作为传统的治疗方案挽救了许多LN患者的生命，但部分重症LN采用传统方法治疗无效。近年来有关LN的新药临床研究不断开展，陈楠教授介绍了其中具有较显著的作用的几类新型免疫抑制剂。……

狼疮性肾炎（LN）是我国最常见的继发性肾小球肾炎之一，其临床诊治十分复杂。在日前召开的首届中国肾脏内科医师年会上，上海某医院陈楠教授就说：“能掌握狼疮性肾炎的话，基本上就掌握了一部肾脏病学。”她指出，对此病要考虑病理分型，重视个体化治疗；生物性免疫抑制剂治疗此病具有广阔的应用前景。

根据病理分型进行个体化药物治疗

据统计，约3%~9%系统性红斑狼疮（SLE）患者以肾脏受累为惟一首发表现。出现肾脏损害临床表现者占SLE患者的35%~90%；如果结合免疫病理检查，则几乎所有SLE患者均有不同程度的肾脏受累。

按照病理类型，LN可分为六类。陈楠教授指出，应根据临床表现、肾组织病理类型制定不同的治疗方案。肾组织病理类型有助于判断预后和制定治疗方案，合理地选择免疫抑制剂。

对无明显肾脏受累表现、肾组织病呈I型（微小病变性）者，如仅有免疫血清学检查异常，一般不需要强有力的激素和免疫抑制剂治疗，建议密切随访病情变化。有皮肤或关节病变时可给予羟氯喹；

对临床呈轻型伴全身轻度表现、病理呈II型（系膜增生性）者，给予中小剂量激素；

对III型（局灶性）中活动性病灶较局限的病例采用中等剂量激素治疗效果较好，而对较严重的III型病例，则采用与IV型相同的方法；

对III型和IV型（弥漫性），在活动指数高时应分阶段（诱导期和维持期）治疗，对于有弥漫增生性损害和急性肾功能衰竭者，诱导期给予大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；

对单纯V型（膜性）一般不主张大剂量激素治疗，多根据肾外表现调整激素剂量；

对VI型（晚期硬化性）病理以硬化为主，活动指标不显著时，以小剂量激素维持即可。

多种新型免疫抑制剂可供选择

糖皮质激素合并环磷酰胺（CTX）作为传统的治疗方案挽救了许多LN患者的生命，但部分重症LN采用传统方法治疗无效。近年来有关LN的新药临床研究不断开展，陈楠教授介绍了其中具有较显著的作用的几类新型免疫抑制剂。

吗替麦考酚酯（MMF）治疗LN成为近年的热点之一，多项大规模随机对照临床研究表明，无论在诱导治疗阶段还是维持治疗阶段，MMF与CTX相比疗效相当，而肝功能损害、骨髓抑制、性腺抑制等不良反应较少。陈楠教授认为，MMF治疗LN的适应证为IV型LN以及其他类型中有活动病变者，它对以血管病变为主的病理类型疗效最确切。此外，由于种族差异的存在，亚洲患者采用MMF治疗的剂量不宜过大。不良反应包括轻微脱发、腹泻及感染等，带状疱疹病毒和巨细胞病毒感染较常见，多发生于用药2~3个月时。因此，在此阶段尤其应严密观察患者的体温和呼吸道症状，一旦有感染迹象则立即将MMF减量或停用。

环孢素A（CsA）是一种强效的免疫抑制剂，但众多不良反应如肝损、肾毒性、高血压等在一定程度上限制了其临床应用。它一般不作为LN治疗的首选药物，但在糖皮质激素合并CTX治疗无效时可以使用，使用时应监测血药浓度及时调整药物剂量，同时密切观察肝肾功能指标。

他克莫司（FK506）免疫抑制作用为CsA的10~100倍，不良反应与CsA类似，但相对较轻，少数患者可发生糖代谢异常引起血糖升高。陈楠教授在一项FK506与CTX治疗LN的随机对照研究中发现，FK506减少蛋白尿作用早于CTX，用药第四周尿蛋白即显著下降，血白蛋白随之明显上升，而两组患者的肾功能、血糖、血脂及明显差异，观察1年期间未见FK506组出现严重不良反应。但在应用过程中仍应监测血药浓度，根据浓度调整药物剂量。

来氟米特（LEF）系新型异恶唑类免疫抑制，早期仅用于治疗类风湿关节炎，近年来治疗SLE和LN也取得了一定进展。它可显著降低患者的疾病活动度，尤其是对以关节炎为主要表现的SLE疗效确切。LEF联合糖皮质激素作为活动性增殖型LN的诱导治疗效果与CTX相当，患者的耐受性也较好，主要不良反应有皮疹、脱发、腹泻、白细胞减少和肝酶升高等。但其疗效和安全性尚需大样本随机对照研究来证实。