脑动脉粥样硬化的药物治疗(2)

2005年3月9日，在美国心脏病学会(ACC)年会上公布的CLARITY-TIMI 28和大型COMMIT/CCS-2研究结果均显示，在心肌梗死的标准治疗中加用氯吡格雷可降低随后发生临床事件的危险。

CLARITY-TIMI 28(氯吡格雷作为再灌注辅助治疗——心肌梗死溶栓治疗研究)研究将年龄18~75岁、发病在12小时内的ST段抬高的心肌梗死(STEMI)患者随机分入300 mg氯吡格雷负荷剂量后每天应用氯吡格雷75 mg(n=1752)组和安慰剂组(n=1739)。入组患者共接受30天试验性治疗，同时应用标准的溶栓治疗和口服阿司匹林，如果需要还可加用肝素。结果显示， 3491例接受阿司匹林和标准溶栓治疗的STEMI患者加用氯吡格雷后，动脉的通畅率获得改善，并且缺血性并发症有所减少。

纳入了45852例患者的COMMIT(氯吡格雷与美托洛尔在心肌梗死中的应用)试验，或者称之为CCS-2(中国第二项急性心肌梗死治疗研究)研究，结果显示，接受氯吡格雷的因ST段改变或左束支传导阻滞而住院的患者发生院内死亡、再梗死或卒中的几率较低。

他汀类药物(Statins)——调节血脂，延缓动脉粥样硬化斑块进展

尽管流行病学资料并非一致提示总胆固醇水平的升高与卒中之间的正相关性，但总体而言，胆固醇水平与缺血性卒中相关。在冠心病人群中，随着胆固醇水平的增高，缺血性卒中的危险也增加。总胆固醇水平每增加1 mmol/L，缺血性卒中的危险就增加25%。针对脂代谢异常的治疗可以延缓动脉粥样硬化斑块进展，是预防动脉粥样硬化病变的最初环节。降低胆固醇水平主要通过治疗性生活方式改变和使用调脂药物两种手段。

REVERSAL研究是全球首项针对最主要降脂药物的直接比较研究，也是首项与降脂药物剂量相关的研究。该研究共纳入654例患者，分别接受阿托伐他汀80 mg和普伐他汀40 mg治疗18个月。主要观察终点为血管内斑块容积的变化百分比，次要观察终点为总斑块容积和管腔梗阻容积的百分比变化。结果显示，治疗18个月后阿托伐他汀80 mg和普伐他汀40 mg组患者的LDL-C水平均下降，从基线时的150.2 mg/dl分别降至110 mg/dl和79 mg/dl。IVUS显示，阿托伐他汀组患者的斑块容积减少了0.4%(与治疗前比较无显著差异)，而在普伐他汀组患者则显著增加达2.7%。经过比较，两组显示出了明显的增长速度上的差异(P=0.02)。在次要观察终点方面，治疗前后阿托伐他汀组未发生变化，而普伐他汀组则出现进展。

胆固醇治疗试验协作组(CTT)的荟萃分析纳入了14项关于他汀类药物降脂的试验，共涉及90056例患者，分析结果表明， LDL-C每降低 1 mmoL/L，所有类型的卒中发生率均有所下降，其中缺血性卒中的发病率下降明显。采用他汀类药物干预5年可降低主要心血管事件、冠状动脉再血管化以及卒中发生率21%。

2006年第一项他汀类药物二级预防卒中研究——积极强化降低胆固醇水平预防卒中(The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels study， SPARCL)研究结果公布。该研究为一项前瞻、双盲、安慰剂对照研究，共纳入了4731例患者，实际平均随访4.9年，以卒中或TIA为主要终点事件。研究结果显示，阿托伐他汀使近期有卒中或TIA病史(事件发生6个月内)而无冠心病患者再发卒中的相对风险下降16%(HR为0.84，95%CI为0.71~0.99，P=0.03)。同时，阿托伐他汀分别降低主要心血管事件风险、冠心病风险、需要血管(冠脉、颈动脉和周围血管)重建风险35%、42%和45%。

目前已有关于PA联用(普罗布考+西洛他唑+阿司匹林)、PS联用(普罗布考+阿托伐他汀)以及AS联用(普伐他汀+阿司匹林)的相关研究。各项研究结果均显示，在稳定斑块、延缓斑块进展、降低临床不良事件发生率等方面，药物联用优于各种药物单用。因此，也期待开展大规模的PAS三联临床研究，以便进一步地肯定PAS三联治疗在抗动脉粥样硬化性疾病中的作用。