肾囊肿切除术

乐雅养生网导读：肾囊肿切除术：腹腔镜技术在我国于1992年开始被应用在泌尿外科，由于其独特的优势，越来越多应用于临床而被广大患者接受。目前该技术日益广泛和成熟，单纯性肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。……

肾囊肿切除术 - 概况

肾囊肿切除术：腹腔镜技术在我国于1992年开始被应用在泌尿外科，由于其独特的优势，越来越多应用于临床而被广大患者接受。目前该技术日益广泛和成熟，单纯性肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。

肾囊肿切除术 - 手术方法

全部采用气管内插管全麻，健侧卧位，制备人工后腹腔方法：于12肋缘下腋后线交叉点切开2。5cm长小切口，血管钳钝性撑开肌层和腰背筋膜，手指伸入钝性初步扩张，插入自制水囊导管，由双层橡皮指套和F14号导尿管制成，注水300～500ml，维持5min，再次伸入指头尽量向前推开腹膜返折，形成一人工腹膜后间隙。该切口作为第一孔，再于肋弓下腋前线交叉点和腋中线髂脊上方2cm处各取一Trocar穿刺孔，根据Trocar直径相应切开0。5cm～2cm切口，在手指引导下插入Trocar，观察镜置于腋中线切口。积水巨大者先经皮细针穿刺抽掉大部分液体，而省去自制水囊扩张后腹腔这一步骤。充入CO2气体至15mmHg。进入后腹腔后，以腰大肌作为解剖参照标准，用电钩或超声刀切开肾周筋膜，分离肾周脂肪，到达肾表面，沿着肾表面逐步分离肾脏的各个面，最后汇合到肾蒂部。因肾积水使肾脏体积增大，占用空间多，在分离出部分肾表面后，选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干，不仅增加了操作空间，操作钳直接夹提邹缩的肾皮质更便于手术操作。在肾下极和腰大肌之间找到输尿管，向远端分离，如果输尿管结石位于中上段，则游离到结石下方离断，离断处远端上二道钛夹，近端一道。肾蒂血管充分游离后，动静脉分开处理，近，远心端各上三道和一道钛夹后离断，或者动静脉一并由直线切割器(Endo-Gia)处理。最后肾脏标本从腋后线的小切口取出。

肾囊肿切除术 - 资料

1991年Clayman[1]报告了世界首例腹腔镜肾切除术，那彦群[2]于1993年发表了国内首例报告，此后，腹腔镜手术在泌尿外科的应用日趋广泛，技术日趋成熟。目前公认肾囊肿切除术，肾上腺肿瘤切除术已经可完全代替开放性手术，成为手术的"金标准"[3]，随着腹腔镜技术的进一步成熟和设备的不断改进，其适应证将更加扩大，将有更多的术式取代开放性手术成为"金标准"，现在单纯性肾切除已基本趋向行腹腔镜手术。

肾，肾上腺和输尿管等器官位于腹膜后，泌尿外科医生在平常的开放手术中习惯于经腹膜后途径手术，并非常熟悉该径路的解剖，因此通过腹膜后径路的腹腔镜手术(即后腹腔镜手术)应更加适合，同时经腹腔途径有致肠损伤，肠麻痹和腹膜炎的风险，并且腹腔内手术，外伤，感染等病史限制了腹腔镜的应用。1992年Gaur[4]使用自制气囊首次完成后腹腔镜肾切除，此后，后腹腔镜术蓬勃发展，深受泌尿外科医生的喜爱。它突出的优点是入路直接，不干扰腹腔脏器，没有污染腹腔的危险，减少了胃肠反应及术后腹腔感染和粘连的机会。那彦群等[5]还认为经腹膜后途径CO2吸收量较少，动脉血氧分压，CO2分压改变较腹腔途径小，更适合伴有呼吸循环系统疾病患者。对于巨大积水的肾切除，后腹腔镜术尤其适合，因为大面积的分离，积水的吸除都在腹膜外进行，从而避免了积水污染腹腔和过多的分离腹腔组织脏器，手术标本可以从制备人工后腹腔时相对较大的切口取出，使得这个切口"大"有所值，如果经腹腔途径虽然切口都很小，但术后取标本时也得延长切口。

建立有效的后腹膜空间是后腹腔镜术成功的关键[6] ，首先要扩张后腹膜间隙，手术过程中要避免腹膜的破裂。但巨大积水肾切除时，反不需要预先扩张后腹膜间隙，本组一例扩张时压破了菲薄的肾皮质，导致整个后腹膜腔水汪汪一片，影响了继后的操作。先经皮细针穿刺抽掉大部分液体，则自然腾出了空间。一旦腹膜破裂，并非都需要转开放，可根据疾病性质，手术时间长短和操作简易程度，病人当时状态以及术者操作技术的熟练程度而定。李炯明[7]报告6例腹膜损伤未作特殊处理而完成手术。本组1例腹膜损伤，当时患者一般情况良好，肾脏已大部游离，积水已吸除，索性适当扩大腹膜裂口，使腹腔与腹膜后腔压力平衡，腹膜后腔保持足够的空间而顺利完成了手术。此外，笔者还有以下体会：①在分离出部分肾表面后，选择较薄的肾皮质处刺破放水吸干，不仅增加了操作空间，操作钳直接夹提邹缩的肾皮质更便于手术操作。②如输尿管结石位于中上段，可游离到结石下方离断，结石位置过低，则不必勉强，可旷置处理。③肾蒂动静脉一并由直线切割器(Endo-Gia)处理，快捷，安全，虽价格贵，但省却了解剖游离肾蒂血管风险，本组一例中转开放手术者即是在此步骤损伤肾蒂血管分枝，出血视野不清，镜下止血不成功而失败④，因肾皮质菲薄，标本呈皮囊状，可直接从腋后线的小切口一段段抽出，如组织较多卡住时，可以通过旋转，拽拉出来，或直视下剪成细条状取出，无须扩大切口。