上肢呈迟缓性麻痹的诊断_上肢呈迟缓性麻痹的鉴别

乐雅养生网导读：上肢呈迟缓性麻痹症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？

一般分为上臂丛损伤(Erb损伤)、下臂丛损伤(Klumpke损伤)和全臂丛损伤。1985年Leffert按臂丛损伤的机制与损伤部位作出以下分类：

1.开放性臂丛损伤。

2.闭合(牵拉)性臂丛损伤

(1)锁骨上臂丛损伤：①神经节以上臂丛损伤(节前损伤);②神经节以下臂丛损伤(节后损伤)。

(2)锁骨下臂丛损伤：

3.放射性臂丛损伤。

4.产瘫。

臂丛损伤的诊断，包括临床、电生理学和影像学诊断，对于须行手术探查的臂丛损伤，还要作出术中诊断。根据不同神经支损伤特有的症状、体征，结合外伤史、解剖关系和特殊检查，可以判明受伤的神经及其损伤平面、损伤程度。臂丛损伤诊断步骤如下。

1.判断有无臂丛神经损伤 有下列情况出现时，应考虑臂丛损伤的存在：

(1)上肢5神经(腋、肌皮、正中、桡、尺)中任何2的联合损伤(非同一平面的切割伤)。

(2)手部3神经(正中、桡、尺)中任何1合并肩关节或肘关节功能障碍(被动活动正常)。

(3)手部3神经(正中、桡、尺)中任何1合并前臂内侧皮神经损伤(非切割伤)。

2.确定臂丛损伤部位 临床上以胸大肌锁骨部代表颈5、6背阔肌代表颈7、胸大肌胸肋部代表颈8胸1，上述肌肉萎缩说明损伤在锁骨上，即根、干部损伤。上述肌肉功能存在说明损伤在锁骨下，即束支部损伤。这是鉴别损伤在锁骨上下的重要根据。

3.定位诊断

(1)臂丛神经根损伤：

①上臂丛(颈5～7)损伤：腋、肌皮、肩胛上神：经及肩胛背神经麻痹，桡、正中神经部分麻痹。肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲，腕关节虽然屈伸但肌力减弱，前臂旋转亦有障碍，手指活动尚属正常，上肢伸面感觉大部分缺失。三角肌、冈上下肌、肩胛提肌、大小菱形肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌、旋后肌等出现瘫痪或部分瘫痪。

②下臂丛(颈8胸1)损伤：尺神经麻痹，臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经受损，正中、桡神经部分麻痹。手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。手内肌全部萎缩，骨间肌尤其明显，手指不能屈伸或有严重障碍，拇指不能掌侧外展，前臂及手部尺侧皮肤感觉缺失。尺侧腕屈肌、指深浅屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪。而肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

③全臂丛损伤：早期整个上肢呈迟缓性麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌受副神经支配，耸肩运动可存在。上肢感觉除臂内侧因肋间臂神经来自第2间神经尚存在外，其余全部丧失。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢体远端肿胀。Horner征阳性。晚期上肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动活动受限，尤以肩关节与指关节严重。

(2)臂丛神经干损伤：

①上干损伤：其临床症状与体征和上臂丛神经根损伤相似。

②中干损伤：独立损伤极少见，但可见于健侧颈7神经根移位修复术切断颈7神经根或中干时。仅有示、中指指腹麻木，伸肌群肌力减弱等，可在2周后逐渐恢复。

③下干损伤：其临床症状与体征和下臂丛神经根损伤类同。

(3)臂丛神经束损伤：

①外侧束损伤：肌皮、正中神经外侧根与胸前外侧神经麻痹。肘关节不能屈，或虽能屈(肱桡肌代偿)但肱二头肌麻痹;前臂能旋前但旋前圆肌麻痹，腕关节能屈但桡侧腕屈肌麻痹，上肢的其他关节活动尚属正常。前臂桡侧缘感觉缺失。肱二头肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌与胸大肌锁骨部瘫痪，肩关节与手部诸关节的运动尚属正常。

②内侧束损伤：尺、正中神经内侧根与胸前内侧神经麻痹。手内部肌与前臂屈肌群全部瘫痪，手指不能屈伸，拇指不能掌侧外展，不能对掌、对指，手无功能。上肢内侧及手部尺侧感觉消失。手呈扁平手和爪形手畸形。肩、肘关节功能正常。内侧束损伤和颈8胸1神经根损伤表现类似，但后者常有Horner征，肱三头肌、前臂伸肌群部分瘫痪。

③后束损伤：腋、桡、胸背、肩胛下神经麻痹，三角肌、小圆肌、伸肌群、背阔肌、肩胛下肌、大圆肌瘫痪。肩关节不能外展，上臂不能旋内，肘与腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和桡侧外展，肩外侧、前臂背面和手背桡侧半的感觉障碍或丧失。

四肢近端肌肉和呼吸麻痹：由突触后神经肌肉接头功能障碍引起四肢近端肌、Ⅲ- Ⅶ和Ⅹ对颅神经支配的肌肉和呼吸麻痹的一组综合征。

手指或手臂部刺痛及麻木感：颈椎椎管狭窄患者多主诉在本病初发时有手指(多在指尖)或手臂部疼痛及麻木感，尤以刺痛为多见。

麻痹：广义的麻痹是指机体的细胞、组织和器官的机能衰退，对刺激不发生反应的状态。狭义的麻痹是指神经系统特别是运动神经系统的机能衰退。运动麻痹按程度可分为完全麻痹和不完全麻痹;按性质可分为中枢性(痉挛性)麻痹和外周性(驰缓性)麻痹。中枢性麻痹是由大脑皮质发出到脊髓前角的第一神经元即锥体路的障碍;外周性麻痹是由脊髓前角发出到骨骼肌的第二神经元的障碍。

臂丛神经损伤的治疗

(一)一般治疗

对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物(VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等)，损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。

(二)手术治疗

1、手术指征：

①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。

②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者;呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者;功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。

③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。

2、手术方法

臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术;锁骨下臂丛神经探查术;锁骨部臂丛神经探查术

4、根据手术中发现处理原则如下：神经松解术;神经移植术;神经移位术

① 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。

松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。

② 臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。

③ 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。

5、术后处理

臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。

6、臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗：

术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择

① 臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经(常需做神经移植)。

② 臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。

③ 臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。

④ 臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。

⑤ 全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经(感觉支→外侧头，运动支→内侧头)，第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经(远端)，Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经(近端)移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。

(三)预后

完全的或不完全的臂丛神经损伤，经治疗后，效果都不尽满意。

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