食管癌的早期治疗(2)

4、食管早期癌的光动力学治疗(PDT)

随着第二代光敏剂先后获得各国政府药监部门的批准，光动力治疗(PDT)作为一种肿瘤治疗的新技术临床应用日益广泛。Savary应用HPD、PhotofrinⅡ和m—THPC治疗24例31个食管早期鳞癌病灶。应用HPD治疗9个癌灶，PhotofrinⅡ治疗8个癌灶，m—THPC治疗14个癌灶。在24例病人的31个肿瘤治疗中，平均随访2年后，肿瘤完全消除占84%(79%的病人)，仅5例被认为治疗失败(2例无效和3例再复发)。本组并发症有：2例狭窄，2例食管气管瘘。

应用HPD和Photofrin作为光敏剂的PDT最大的也是不可避免的并发症是光敏反应。此外，应用Photofrin等血管源性光敏剂治疗时存在穿孔或狭窄的可能性。5一氨基酮戊酸(ALA)是一个良好的上皮源性肿瘤的光敏剂。PDT的作用局限在上皮源性细胞中，无Photofrin的直接血管损伤作用，不存在狭窄及穿孔的危险性。ALA可经口或静脉注射给药。其诱导的皮肤光敏反应仅持续24个小时，这使得PDT治疗变得极为方便。河南省安阳肿瘤医院、河南省医学科学研究所与挪威国立肿瘤医院进行ALA—PDT治疗早期食管癌的协作研究。对82例经内镜、活检病理检查和内镜超声检查确诊的食管原位癌(23例)、粘膜内癌(40例)和粘膜下癌(19例)病人，应用常规剂量的ALA(60mg/kg)和小剂量Photosan(0.2mg/kg)光敏剂和波长632.5nm激光进行PDT治疗。可供评价的78例中，CR35例(44.9%)，PRl8例(23.1%)，NR25例(32%)。CR+PR为68%。其中，食管原位癌CR为71.43%，粘膜内癌CR为43.59%，粘膜下癌CR为16.67%，;食管原位癌和粘膜内癌的CR率均显著高于粘膜下癌(P<0.05)。这一结果表明，PDT治疗食管早期癌的适应症应为原位癌和粘膜内癌。副反应除部分病人出现轻度消化道反应和轻度一过性肝功能异常及少数病人出现光敏性皮炎外，无其它严重并发症。

光敏反应后肿瘤细胞的死亡有两种方式：坏死和凋亡。近年来的研究发现，PDT对肿瘤细胞的治疗作用主要是通过诱导肿瘤细胞凋亡而产生的。另外，光敏剂、光和氧是影响光动力学作用的三个必要因素，缺一不可。缺氧是实体瘤广泛存在的现象。有报道表明，缺氧状态也导致肿瘤细胞对许多治疗方式的抵御作用，这种抵御作用可能由缺氧诱导困子-1a(hypoxia induciblefactor—la，HIF-1a)介导。汲振余等从中挪PDT治疗食管早期癌合作研究的存档腊块中随机选取PDT治疗前后的早期食管癌32例(CRl2例，NR2例)作为研究对象，应用免疫组化方法检测HIF-1a和凋亡相关基因P53、Fas、Bax、Bcl-2、Survivin、PTEN的表达，应用TUNEL法检测自发性细胞凋亡指数(spontaneous apoptosis index，SAI)，分析它们与PDT疗效的关系。结果提示，P53、Bcl-2、Survivin蛋白和PTEN表达与食管早期癌PDT疗效无关;Bax、Fas蛋白表达和SAI与食管早期癌PDT疗效均呈正相关;高表达HIF一1d蛋白的食管早期癌患者PDT疗效较差。

5、氩离子束凝固术(APC)治疗食管早期表浅癌和癌前病变

氩离子束凝固术(Argon Plasma Coagulation，APC)为一种新的非接触性电凝固技术。新一代APC2具有多种电凝模式，可控制电凝深度，达到精确的电凝效果。与常规电凝方法相比，APC具有多方面的优点：不接触创面;连续性凝固，高频电流自动流向尚未凝固的创面;组织损伤深度限制在3毫米内，避免薄壁脏器穿孔;无炭化现象，有利于伤口愈合;无冒烟现象，视野更好。

国内多应用APC治疗EMR非完全切除的残留病灶和复发病灶。王国清对在食管癌高发区普查中诊断的73例早期癌(ep64， mm9)和81例不典型增生病人进行了EMR治疗。完全切除者69例占44.8%，切除20%～95%者85例占55.2%，后者经再次碘染色确定残留病灶后采用APC进行补充治疗。完全切除者的部分病例中也有卫星病灶需补加APC治疗，本组术中加APC治疗者共99例占64.3%。王贵齐对13例早期食管癌和114例食管上皮异型增生单独应用APC治疗，早期食管癌和癌前病变治愈率分别为92.3%和100%。平均治疗次数分别为3次和2.2次。合并症发生率为5.5%，，合并症有出血、黏膜下血肿及发热等，无穿孔及狭窄发生。随访15.3个月，有3例早期癌复发率，再次用APC治疗，2例治愈，1例病变未控手术治疗。癌前病变无复发。