精神运动性活动变坏的诊断_精神运动性活动变坏的鉴别

乐雅养生网导读：精神运动性活动变坏症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？

实验室检查包括全血常规、血糖、肝功能、肾功能、血氨、血气分析、尿液分析、尿中药物筛选。

做系列性EEGS追踪观察可见谵妄伴有EEGs实质上的改变。脑波节律的结构破坏及普遍变慢是最常见的改变。节律减慢的程度与谵妄的程度相关。谵妄的活动低下及过度活动2种亚型，具有类似的EEG变慢;然而，低电压快活动占优势常出现于镇静药及酒戒断病人。

颅内病因引起谵妄尚可见其他EEG改变，包括局灶性慢波，不对称δ活动及阵发性发放(棘波、尖波、棘-慢波综合)。周期性综合波如三相波及周期性偏侧痫样发放(periodic lateralizing epileptiform discharges，PLEDs)，有助于肝衰竭、脑炎、脑梗死、脑出血等局灶性脑损伤引起谵妄的诊断。

总之，EEGs对确定颅内病因引起的谵妄，对评价痴呆病人附加谵妄，对谵妄与精神分裂症及其他原发性精神病的鉴别均有价值。

诱发电位可见潜伏期延长，但非特异性，腰椎穿刺仅在病因未明时才考虑。脑部如怀疑有局灶性脑病变、占位性病变或颅内压增高时，则腰椎穿刺前应先做脑部CT或MRI。有脑膜炎征象者腰椎穿刺能有助于病因诊断。

其他辅助检查包括胸片、心电图等。

谵妄可由许多躯体疾病引起，包括以下多方面的障碍，现分述如下：

(1)急性起病伴病程波动：谵妄于数小时或数天内发展而成，很少超过1周，整天中出现病情波动。注意、唤醒或两者的大幅度波动不可预料且无规律地发生，夜间特别严重。因为有清晰的间歇期，注意力及觉醒改善，医务人员可能被误导，除非随时观察和评价病人情况。

(2)注意障碍：注意障碍是谵妄的首要症状，病人注意分散，任何刺激可能不加区别地获得患者注意，微不足道的刺激比重要的刺激似更受注意。注意的所有成分都发生紊乱，包括选择性能，持久性能，加工能力，调动性能，对环境的监控，以及必要时转移注意的能力等。同一种疾病造成的意识障碍程度可以从轻度不注意直至昏迷的一系列症状，由于唤醒紊乱引起的谵妄症状也不相同。

(3)思维解体：思维流在谵妄时发生紊乱。闯入患者意识中的干扰性思维，使病人不能理顺各种象征，执行有顺序的活动及组织起目标指向性行为。意识模糊即指此种不能保持伴有习惯的、清晰、连贯与速度的思维流。

病人的言语反映了这种杂乱的思维活动。言语从一个主题偏移到另一个主题，表现为散漫、离题、累赘、犹豫、重复及有持续言语。言语内容的贴切减少及阅读理解能力障碍是谵妄的特征。意识模糊性言语的特征是速率异常、有构音障碍及非失语性命名错误，特别是与疾病及应激相关的字词，如涉及住院天数、病床号码等。

(4)意识水平变坏：意识或注意的清晰度可发生紊乱。大多数病人嗜睡且唤醒程度减低。另一些病人如震颤谵妄可以过分警觉及容易唤醒。在过度警觉病人中，极度唤醒并未消除注意的缺陷，因为病人的警觉是杂乱无章的，很容易被无关的刺激所分散而不能保持注意。意识的2种极端可以在同一病人身上重叠或交替出现，并可由相同的致病因素所引起。

(5)知觉紊乱：最常见的知觉紊乱为单位时间内知觉减少，病人未觉察发生在他周围的事件。错觉(illusions)及其他错误知觉(misperceptions)由异常的感觉辨别能力所致。知觉可以是多重的、变化不定的，或在大小与定位方面有异常。幻觉(hallucinations)也会发生，特别在年轻的病人及谵妄亚型的病人。视幻觉最常见，多鲜明生动，三维性及全色性，病人可见到小人国的动物或人在活动。幻觉内容多属不愉快，许多病人与之争斗或因恐惧而奔逃。某些幻觉体验来自梦境或视觉想像的闯入，精神病性幻听、伴有评论病人行为的说话声也常见到。

(6)睡眠-觉醒周期的紊乱：昼夜周期的破坏引起白天过度瞌睡及正常日夜节律的颠倒。夜间不安宁且意识模糊常见，而谵妄可以只在夜间出现，当谵妄病人穿着部分衣服夜间出走，从医院门厅或半夜从街上被收回时可导致严重问题，这也是发生在痴呆、抑郁及有其他行为问题病人中的特殊症状之一。然而在谵妄时，生理节奏性睡眠周期破裂，可导致快速眼运动或由做梦状态就进入睡眠。

(7)精神运动性活动变坏：有2种基于精神运动性活动改变的谵妄亚型。活动低下亚型的特点为精神运动迟钝,病人嗜睡而唤醒减低。过度活动亚型常过分警觉且激动，并有自主神经突出的过度活动。此外，过度活动亚型最常出现妄想及知觉障碍如幻觉。大约半数谵妄病人为混合型，具有2种亚型的成分或在2型之间波动。仅约15%病人为严格的过度活动型。年纪轻、过度活动亚型及病因与药物滥用有关者，住院期短且预后较好。

(8)定向障碍及记忆损害：定向障碍与记忆有关。病人首先对一天中的时间定向不好，然后是时间的其他方面(年、月、日)以及对地点的失定向。常有事件或地点的异常并列现象，将前后两件事误认为是同时发生的。对人物定向障碍，即丧失对人身份的感觉较罕见。定向障碍并非谵妄所特有，亦可出现在痴呆及遗忘症病人，并反映为注意及记忆二者的紊乱。另外，由于注意障碍引起记录能力减低而近事记忆也受损。

在谵妄中，二重性记忆错误(reduplicative paramnesia)这一特异性记忆相关障碍的出现，系对新近的观察与过去记忆的整合能力减退所致。在此种情况下，人物和地点被替换。通常，谵妄病人倾向于将不熟悉的误认为熟悉的，例如病人倾向于将医院重新定位在靠近自己的家。Capgras综合征(又名二重虚构综合征)是二重性记忆错误的一种类型，此时一名熟悉的人被误认为是一名陌生的骗子。

(9)其他认知缺陷：视空间能力及书写可发生障碍。高度的视觉加工缺陷包括视觉物品再认困难，环境定向障碍，以及绘画及其他结构能力的困难。

书写障碍是谵妄时最敏感的语言异常。最显著的特征是书写技巧中的异常：字母或单词难以辨认，字或词在不同方向潦草地书写，有时出现笔画的重复，句法也有障碍。谵妄时书写容易发生障碍是因为书写在语言活动中最少使用，而且需要依靠多种成分或能力的综合。

(10)行为及情绪异常：行为改变包括未系统化的妄想，常为迫害妄想或其他偏执意念以及人格改变。像幻觉一样，妄想很可能是释放现象，通常表现为多变、短暂及受输入感觉的影响。有些病人表现为滑稽幽默或顽皮行为，不关心自己的病，洞察力差，判断受损。

(一)治疗

1.病因治疗 对病因明确者，针对病因治疗。

2.支持和对症治疗 对未找到病因的谵妄患者应尽快开始治疗，首先要维持生命体征的平稳，纠正水、电解质和酸碱紊乱，给予维生素等。

3.控制兴奋躁动 选择精神药物的原则是安全，有效，而且作用迅速。巴比妥类可加重意识障碍，应避免使用。苯二氮卓类安全有效，可以首选，如安定10mg静脉缓慢注射(静脉注射过快可引起呼吸抑制，采用肌内注射则吸收不良)。高效苯二氮卓类如阿普唑仑0.8～1.6mg，罗拉2～4mg，或氯硝西泮(氯硝安定)2～4mg，效果更好，尤其是氯硝安定和罗拉可用肌内注射。明显影响血压的抗精神病药如氯丙嗪等，使用时应特别小心，因为有躯体疾病的患者对这类药物都很敏感，容易引起血压下降。氟哌啶醇无影响血压的作用，但它很容易引起急性锥体外系反应，因而也宜慎用。出现锥体外系反应时，可加用安坦2mg，2～3次/d。

4.注意安全，防止意外 由于患者有意识障碍，不能正确判断周围环境，而且受幻觉或错觉影响，有可能发生伤人、毁物、自伤或其他意外，因此需特别防范，最好派专人护理。

(二)预后

如果致病因素能被矫正，大多数病例的预后良好。谵妄的平均持续期为数天至2周，老年人则较长。老年病人可能恢复不到原来的水平。约1/3的谵妄后老年人出现一种部分性谵妄，符合部分而非全部标准，不足20%的病人能在6个月后恢复到原先水平。另外,谵妄之后，老年病人常有生活能力下降，家庭护理可能要增加。

谵妄与死亡率增高有关,但系由于潜在的痴呆、年龄过大及疾病严重性等引起。

儿童也可有残留缺陷，有减退性或持久性轻度知觉性运动异常及学习困难。一般而论，改善预后应当增加对谵妄的认识，尽快诊断出致病因素并很好地加以全面处理。

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