自发性蛛网膜下腔出血检查，自发性蛛网膜下腔出血如何诊断鉴别

乐雅养生网导读：本文向您详细介自发性蛛网膜下腔出血应该做哪些检查，常用的自发性蛛网膜下腔出血检查项目有哪些。以及自发性蛛网膜下腔出血如何诊断鉴别，自发性蛛网膜下腔出血易混淆疾病等方面内容。

自发性蛛网膜下腔出血常见检查：

常见检查：脑血管造影、CT检查、核磁共振成像(MRI)、脑多普勒超声（TCD）、磁共振血管造影

一、检查

腰穿脑脊液检查也是诊断蛛网膜下腔出血的常用方法。特别是头部CT检查阴性者，但应掌握腰穿时机。蛛网膜下腔出血后数小时腰穿所得脑脊液仍可能清亮。所以应在蛛网膜下腔出血2h后行腰穿检查。操作损伤引起的出血有别于蛛网膜下腔出血：

1.连续放液，各试管内红细胞计数逐渐减少。

2.如红细胞>25×1010/L，将出现凝血。

3.无脑脊液黄变。

4.RBC/WBC比值正常，并且符合每增加1000个红细胞，蛋白含量增加1.5mg/100ml。

5.不出现吞噬有红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞。

脑脊液黄变是由于脑脊液中蛋白含量高或有红细胞降解产物，通常在蛛网膜下腔出血后12h开始出现。分光光度计检测可避免遗漏。一般在出血后12h～2周脑脊液黄变检出率100%，3周后70%，4周后40%。腰穿属有创检查，可诱发再出血或加重症状，操作前应衡量利弊，并征得家属同意。

6.CT扫描 头颅CT平扫是目前诊断蛛网膜下腔出血的首选检查。其作用在于：

(1)明确蛛网膜下腔出血是否存在及程度，提供出血部位的线索。

(2)增强CT检查，有时能判断蛛网膜下腔出血病因，如显示增强的AVM或动脉瘤的占位效应。

(3)能了解伴发的脑内、脑室内出血或阻塞性脑积水。

(4)随访治疗效果和了解并发症。CT检查的敏感度取决于出血后的时间和临床分级。发病1h，90%以上病例能发现蛛网膜下腔出血的积血，5天后85%的患者仍能从CT片上检出蛛网膜下腔积血，1周后为50%，2周后30%。CT片上蛛网膜下腔出血的量和部位与血管痉挛的发生有很好相关性。临床分级越差，CT上出血程度越严重，预后越差。

7.脑血管造影 仍是本病的标准诊断方法。一般应行四血管造影，以免遗漏多发动脉瘤或伴发的动、静脉畸形。血管数字减影技术已能查出大多数出血原因。如血管造影仍不能显示病变者，颈外动脉造影可能发现硬脑膜动、静脉瘘。如颈痛、背痛明显，并以下肢神经功能障碍为主，应行脊髓血管造影，除外脊髓动、静脉畸形、动脉瘤或新生物。血管造影是否引起神经功能损害加重，如脑缺血、动脉瘤再次破裂，目前尚无定论。由于脑血管痉挛易发生在蛛网膜下腔出血后2～3天，7～10天达高峰，再出血好发时间也在此范围，因此目前多主张脑血管造影宜早，即出血3天内只要病情稳定，应行脑血管造影，以尽早作病因治疗。如已错过蛛网膜下腔出血后3天，则需等待至蛛网膜下腔出血后3周进行。首次脑血管造影阴性者，2周后(血管痉挛消退)或6～8周(血栓吸收)后应重复脑血管造影。

8.计算机体层扫描血管造影(CTA) 通过螺旋CT薄层扫描，捕捉经造影剂显影的动脉期血管图像，进行计算机重建，可获得良好的颅内血管三维结构。目前已能分辨2～3mm的动脉瘤，敏感性在77%～97%，特异性在87%～100%。血管的三维结构可按任意平面进行旋转，便于寻找病变原因和决定手术入路。但目前CTA重建技术费时较长，操作人员需熟悉颅底解剖，并具有丰富的神经外科临床知识，对蛛网膜下腔出血急性期的病因诊断价值有限。临床主要用于高度怀疑动脉瘤破裂出血。

9.头颅MRI和磁共振血管造影(MRA) 过去认为头颅MRI很难区别急性蛛网膜下腔出血和脑实质信号，但目前研究提示MRI对蛛网膜下腔出血的检出率与CT检查相似。对后颅窝、脑室系统少量出血以及动脉瘤内血栓形成、判断多发动脉瘤中破裂瘤体等，MRI优于CT。但价贵、操作费时是其缺点。头颅MRI检查是否会引起金属动脉瘤夹移位，目前说法不一。故动脉瘤夹闭后，不了解动脉夹特性前，慎用头颅MRI复查。

磁共振血管造影(MRA)是近来发展的无创性诊断手段，可作为蛛网膜下腔出血的筛选手段，能检出直径>3～5mm的动脉瘤。目前MRA对检出动脉瘤的敏感性在81%左右，特异性为100%。

10.经颅多普勒超声(TCD) 可以无创测得脑底大血管的血流速度，对临床蛛网膜下腔出血后血管痉挛有诊断价值，目前已作为蛛网膜下腔出血后血管痉挛的常规监测手段。优点：实时、无创、床旁、可重复进行。缺点：只能提供颅底大血管的流速，不能测定末梢血管的血流变化;需依靠操作者的主观判断;部分病人特别是老年患者颞窗较厚，探测不出血流信号。大脑中动脉的血流速度最常用来诊断血管痉挛，流速与血管痉挛程度呈正相关。大脑中动脉流速正常范围在33～90cm/s，平均为60cm/s左右。流速高于120cm/s，与血管造影上轻、中度血管痉挛相似;高于200cm/s，为严重血管痉挛。临床上常出现缺血和梗死症状。因此，大脑中动脉流速高于120cm/s，可作为判断脑血管痉挛的参考标准。与血管造影显示的血管痉挛比较，特异度为100%，但敏感度为59%。此外，流速增快也与临床缺血程度有关。Lindegard建议采用大脑中动脉和颅外颈内动脉流速的比值来判断血管痉挛，可以矫正全身血流改变对脑血流的影响，也可鉴别血管痉挛与脑充血和血液稀释的区别，从而更准确地评价脑血管痉挛。当比值>3，血管造影可发现血管痉挛;比值>6，可出现严重血管痉挛，临床可有缺血表现。除了测定脑血管流速外，TCD还可用于评价脑血管的自动调节功能，但相应的监测指标和临床表现的一致性尚有待进一步研究。

以上是对于自发性蛛网膜下腔出血应该做哪些检查方面内容的相关叙述，下面再来看看自发性蛛网膜下腔出血应该如何鉴别诊断，自发性蛛网膜下腔出血易混淆疾病。

自发性蛛网膜下腔出血如何鉴别？：

一、鉴别

对蛛网膜下腔出血前的先兆性头痛等症状应引起注意，并与偏头痛、高血压脑病和其他系统性疾病进行鉴别。

1.蛛网膜下腔出血引起的突发剧烈头痛 须与以下疾病引起的头痛进行鉴别：

(1)颅内疾病：

①血管性：蛛网膜下腔出血;垂体卒中;静脉窦栓塞;脑内出血;脑栓塞。

②感染：脑膜炎;脑炎。

③由新生物、颅内出血或脑脓肿引起的颅内压增高。

(2)良性头痛：①偏头痛;②紧张;③感染性头痛;④良性疲劳性头痛;⑤与兴奋有关的头痛。

(3)来自脑神经的头痛：

①由于肿瘤、动脉瘤、Tolosa-Hunt征、Raeder三叉神经痛、Gradenigo征引起脑神经受压或炎症。

②神经痛：三叉神经;舌咽神经。

(4)颅内牵涉痛：①眼球：球后神经炎;青光眼。②鼻旁窦炎。③牙周脓肿、颞颌关节炎。

系统疾病：①恶性高血压;②病毒性疾病;③颈段脊髓AVF、可引起蛛网膜下腔出血。对DSA颅内检查者，应做脊髓血管造影。

2.从临床表现鉴别蛛网膜下腔出血和颅内出血或缺血性卒中有时较为困难。一般有脑膜刺激症状，缺少局灶性神经系统症状和年龄相对较轻(<60岁)，蛛网膜下腔出血的可能性较大。突发头痛和呕吐并不是蛛网膜下腔出血的特有症状，常不能以此作为与颅内出血或缺血性卒中鉴别诊断的依据。蛛网膜下腔出血病人的癫痫发生率与颅内出血病人相似，但缺血性卒中病人较少发生癫痫。

3.确诊自发性蛛网膜下腔出血后，应作蛛网膜下腔出血病因诊断 主要以脑血管造影或3D-CTA进行筛选。但第一次脑血管造影可有15%～20%的患者不能发现阳性结果，称为"血管造影阴性蛛网膜下腔出血"。其中又有21%～68%的病人在CT平扫时只表现为脑干前方积血，称为"中脑周围蛛网膜下腔出血"。这是一种较为特殊、预后良好的自发性蛛网膜下腔出血，在自发性蛛网膜下腔出血中占10%左右。与血管造影阳性的患者相比，年龄偏轻，男性较多，临床分级较好。CT上出血仅位于脑干前方，不累及脑沟和脑室。再出血和出血后血管痉挛发生少，预后良好。发病原因目前不明，可能由静脉出血引起。但椎-基动脉系统动脉瘤破裂出血也可有相似的头颅CT表现，故不能轻易诊断为"中脑周围蛛网膜下腔出血"。

对脑血管造影阴性的蛛网膜下腔出血应在2周左右重复脑血管造影，文献报道病因的检出率在2%～22%不等。

4.当确诊蛛网膜下腔出血的原因为多发动脉瘤破裂出血时 应进一步识别破裂瘤体，以下几点可供参考：

(1)除外硬膜外动脉瘤。

(2)CT片显示局部蛛网膜下腔出血。

(3)在血管造影上破裂的动脉瘤附近有血管痉挛或占位效应。

(4)大而不规则动脉瘤较小而规则者易破裂。

(5)定位体征有助诊断。

(6)重复血管造影，见动脉瘤增大和局部血管形态学改变。

(7)选择最可能破裂动脉瘤，如前交通动脉瘤。

(8)最大、最近端的动脉瘤破裂可能性最大。

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