充血性心力衰竭的治疗方法，充血性心力衰竭怎么办

乐雅养生网导读：本文向您详细介绍充血性心力衰竭的治疗方法，治疗充血性心力衰竭常用的西医疗法和中医疗法。充血性心力衰竭应该吃什么药。

充血性心力衰竭怎么治疗？

一、西医

1、治疗

1.治疗目的和原则：

治疗心衰之目的是纠正血流动力学异常，缓解临床症状，提高运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低病死率，为达此目的，治疗心衰必须遵循以下几项基本原则：

(1)必须重视心衰病因和诱因的治疗，这是治疗心衰关键之一。

(2)尽量减轻心脏负荷：包括休息，低盐饮食，适当应用镇静药，限制活动等，落实这些简单的治疗措施，对于轻度心衰病人，甚至可以不必应用利尿药和强心药就可以获得纠正;对于重度心衰者采取严格的低盐饮食和控制入水量，同样是减少心脏负荷，水钠潴留的重要措施，决不能因为现在有了各种利尿药，血管扩张药，正性肌力药物等，而忽视这些一般性处理方法。

(3)尽管目前有许多新型正性肌力药物，对于心功能属于Ⅱ～Ⅲ级的患者仍首选利尿药，视病情口服或注射;无效再根据适应证选用ACEI和洋地黄类制剂，非洋地黄类正性肌力药仅用于上述药物治疗无效时作为短期应用，不能作为一线药物长期使用，洋地黄类仍是目前最主要正性肌力药物，但对于单纯舒张功能不全性心衰，洋地黄治疗不但无效甚至有害。

(4)对于Ⅳ级心功能不全或急性肺水肿患者：目前治疗趋势是将血管扩张药，利尿药，ACEI和强心药联用，这样既能降低心脏前，后负荷，又能增强心肌收缩力，最大限度提高心输出量。

(5)在使用药物前后：特别是经静脉给予血管扩张药，应密切观察病情，监测心率，脉搏，血压，呼吸，尿量，对危重病人有条件单位应建立血流动力学监测，以指导临床用药。

心衰的治疗应包括病因和诱因的防治以及心衰本身的治疗两个方面，将分述如下。

2.病因的防治：

针对病因的治疗可视为治疗心衰的基本措施，若能获得彻底治疗，则心衰可因此而解除，心功能甚至可以完全恢复正常，因此，在心衰处理过程中，应千方百计寻找病因，对于可完全或部分矫正的病因，必须采取各种措施予以治疗，如先心病或心瓣膜病可通过手术或介入治疗予以纠正;甲亢性心脏病可用抗甲亢药，131I或甲状腺手术，使心衰消除或预防其发生;贫血性心脏病可通过少量多次输血，给予铁剂及纠正贫血的病因而治愈;对于高血压患者，应积极采用非药物治疗(如限盐，运动，减肥，戒烟酒等)和有效降压治疗，至于继发性高血压应寻找原因并予以去除，这样就可以防止高血压性心衰的发生;感染性心内膜炎应及时应用足量，有效，长疗程抗生素以防止瓣膜损毁，防止心功能减退等，余依此类推。

3.控制或消除诱因：

心衰的恶化往往与某些诱因有关，临床上最常见的诱因包括感染(特别是呼吸道感染，感染性心内膜炎)，严重心律失常，过度劳累，风湿活动，情绪激动或忧虑，妊娠或分娩，水电解质紊乱和酸碱失衡等，必须进行相应处理。

4.心衰本身的治疗：

(2)限制水，钠摄入：心衰病人的饮食宜清淡和少吃多餐，食物应富含维生素和易消化，并注意热量平衡，对于肥胖冠心病者宜低热量，低脂饮食，适当减肥，长期营养不良的慢性病者，则要保证营养，增强体质，适当限制钠盐摄入对消除水肿有效，轻度心衰每天氯化钠摄入应控制在5g左右，中度心衰者为2.5g，重度者为1.5g，必要时采取戒盐饮食，但严格戒盐往往会影响病人食欲，必须全面考虑利弊，若能每周测体重1次，对发现隐性水肿和调节钠盐摄入量颇有帮助，在限钠情况下，一般水分可不加限制，但重度心衰，明显水肿者，每天水分摄入应控制在2000ml左右。

(3)利尿药的应用：经适当限制水，钠摄入仍有水肿者，可应用利尿药，它不仅可以消肿，且可减少血容量和改善血流动力学，降低肺动脉阻力和肺毛细血管楔压，扩张静脉，降低心脏前负荷;利尿药还能降低动脉血压而减轻心脏前负荷，从而增加心输出量，改善体，肺循环的淤血症状和心功能，此外，醛固酮拮抗药通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，尚能抑制心肌肥厚，改善心脏重塑作用，目前常用利尿药包括以下几类：

①噻嗪类：大多数噻嗪类利尿药口服后吸收迅速，2h左右达血浓度峰值，作用持续15h以上，多数以原形从尿中排出，属中效利尿药，常用制剂有：A.氢氯噻嗪12.5～25mg，1～3次/d口服;B.苄氟噻嗪2.5～5mg，1～2次/d;C.环戊噻嗪0.25mg，1～2次/d，本类药适用于轻，中度心衰治疗，对于重度或顽固性心衰则需与其他利尿药合用或改用强利尿药，服用期间要补充钾盐或与潴钾利尿药合用，合并有糖尿病，痛风者慎用。

②髓襻利尿药：该类药主要作用于髓襻升支的髓质部及皮质部，抑制其对钠，氯的再吸收，促进钠，氯，钾的排出和影响肾髓襻高渗透压的形成，从而干扰尿的浓缩过程;此外，对增加近曲小管，肾小球滤过率也有作用，本类药属强利尿药，视病情可口服，肌注或静脉给药，主要用于急性左心衰和重度心衰病人，常用制剂有：

A.呋塞米(速尿，呋喃苯胺酸，furosemide，Lasix)口服20mg，1～3次/d;20～40mg静注，1～3次/d，最大剂量可达400～600mg/d。

B.依他尼酸(利尿酸，ethacrynic acid)25mg，1～3次/d口服或静注。

C.布美他尼(丁尿胺，bumetanide)0.5～lmg，1～3次/d口服或静注。

D.吡咯他尼(piretanide)3mg，1～3次/d口服，由于本类药属强利尿药，应注意水，电解质紊乱，严格掌握剂量和应用指征。

③潴钾利尿药：主要作用于远曲小管的远端，有排钠，氯作用，对钾有相对潴留，属弱利尿药，常与排钾利尿药合用，常用药物有：

A.螺内酯(安体舒通，spironolactone，aldac-tone)属醛固酮拮抗药，一般剂量为20～40mg，1～3次/d。

B.氨苯喋啶(triamterene)50～100mg，1～3次/d。

C.阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride) 10mg，1～2次/d。

(4)血管扩张药：本类药物通过降低外周血管阻力和心室排血阻力，减轻心脏后负荷，或是通过降低静脉张力，扩张容量血管使回心血量减少，从而降低心室舒张末压和容量，减轻心脏前负荷，减少心肌耗氧量，改善心室功能，血管扩张药根据作用部位和血流动力学反应不同，大致分为以下几类：

①扩张静脉为主：代表药物有硝酸酯类，对于急重心衰者可选用静脉制剂，一般病例可口服或舌下含服，最理想的使用对象是经洋地黄，利尿药治疗后仍有呼吸困难和端坐呼吸，左室充盈压增高>20mmHg(2.7kPa)，低心输出量和外周阻力增高的病人，常用药物有：

A.硝酸甘油：常用量为0.3～0.6mg舌下含服，每半小时1次;治疗急性肺水肿一般为25mg加于5%葡萄糖液250～500ml，开始剂量为10μg/min，视病情可每隔5～15分钟递增5～10μg/min，有效量为20～200μg/min;

B.硝酸异山梨酯：开始量为5mg，可渐增到20～30mg，每4～8小时1次口服;静滴量为15～30mg加于5%葡萄糖液250～500ml，开始剂量为10～15μg/min，视病情增减剂量，硝酸酯类易产生耐药性，使其治疗慢性心衰受到一定限制，可采用间歇用药，以减少耐药性，此外，硝酸酯类与肼屈嗪合用可提高心输出量，改善心功能。

②扩张小动脉为主：主要降低心脏后负荷，对外周血管阻力增高为主，心排血量降低的心衰者最为理想，常用药物有：

A.哌唑嗪(prazosin)：属选择性突触后α受体阻滞药，不仅扩张动脉，也扩张容量血管，故有人将它归于动静脉扩张剂，常用量为0.5～2mg，3次/d，治疗心衰通常量为4～20mg/d。

B.特拉唑嗪(terazosin)：属长效α受体阻滞药，一般口服量为1mg/d，可渐增至4mg/d。

E.肼屈嗪(肼苯达嗪，hydralazine)10～25mg，3次/d。

F.卡屈嗪(cadralazine)10～20mg/d。

④血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)和血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)受体A拮抗药：ACEI和AngⅡ受体AT1拮抗药，尤其前者经许多大型临床应用证实，不仅能缓解心衰症状，且可降低心衰患者病死率和改善预后，在心衰Ⅰ，Ⅱ级的预防中发挥积极作用，不仅能降压，减轻心脏前后负荷，更重要的是能逆转心室肥厚，防止心室重塑，逆转心衰病理过程，此外，还能抑制醛固酮的产生，改善水钠平衡，防止血管中层肥厚，对肾脏也有保护作用，目前已成为心衰治疗的最常用药物之一，本类药适用于轻，中，重心衰，尤其是循环中和组织中血管紧张素Ⅱ增高的患者，且可纠正低钾，低镁血症和降低室性心律失常发生率，但明显肾动脉硬化，双侧肾动脉狭窄和妊娠者禁用，ACEI常用制剂有：

A.卡托普利(captopril，capote，开搏通)12.5～25mg，2～3次/d。

B.依那普利(enalapril，renitec，悦宁定)2.5～10mg/d。

C.雷米普利(ramipril)5～10mg/d。

D.贝那普利(benazepril，lotensin，洛汀新)5～20mg/d。

E.西拉普利(cilazapril，inhibace，抑平舒)2.5～10mg/d。

F.培哚普利(perindopril，雅施达)4～8mg/d。

G.福辛普利(fosinopril，monopril，蒙诺)10～40mg/d，以上制剂均1次/d或分2次口服，AngⅡ受体ATl拮抗药的常用制剂有：

a.氯沙坦(科素亚，losartan，cozzar)50～100mg/d。

b.缬沙坦(代文，valsartan，diovan)80～160mg/d。

c. 厄贝沙坦(伊白沙坦)25～100mg/d，均1次/d口服。

5.正性肌力药物的应用：

增强心肌收缩力的药物大致分为两类：洋地黄类和非洋地黄类。

(1)洋地黄类强心苷：迄今仍是治疗心衰主药，传统认为洋地黄的作用是直接增加心肌收缩力，通过迷走神经张力增高和心功能改善而减慢心率;此外尚可减慢房室传导，缩短心肌细胞的复极过程，使外周血管收缩，抑制肾小管对钠的重吸收而产生直接利尿作用等，目前认为洋地黄改善心功能主要与下列作用机制有关：

①具有抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)作用：系通过作用于肾脏，降低血浆肾素活性，使肾素释放减少，从而降低交感神经紧张度。

②直接降低交感神经的紧张度。

④增加心房利钠激素分泌：洋地黄类药物可刺激心房肌分泌利钠激素，后者有直接扩张血管产生利尿作用，且能抑制肾素合成。

(2)适应证：

①心功能Ⅲ，Ⅳ级收缩性心衰。

②心衰伴快速性房颤(肥厚型心肌病，预激综合征所致者禁用或慎用)。

③对于窦性心律的慢性心衰应先用利尿药，血管扩张药(包括 ACEI 和 AngⅡ受体拮抗药)，只有上述药物治疗无效且无低钾血症情况下才给予洋地黄。

④非洋地黄引起的心律失常，包括快速心率性心房扑动或颤动，阵发性室上性心动过速(预激综合征所致者应慎用)。

⑤曾有心衰史患者或疑有潜在心功能低下者，在施行手术，妊娠，分娩或并发其他严重疾病时，可预防性酌情应用洋地黄，以防心衰发生。

(3)禁忌证：

①预激综合征合并房颤;

②Ⅱ，Ⅲ 度房室传导阻滞;

③病态窦房结综合征(无起搏器保护者)，特别是老年人;

④单纯舒张功能性心衰，如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者，对于急性心肌梗死早期(头24小时内)，心肌炎，肺源性心脏病，巨大心脏等情况下合并心衰，洋地黄应慎用或不用，即使应用剂量宜小，并密切观察病情和作相应处理;对于二尖瓣狭窄(房颤或合并右心衰除外)，除能减慢心率外，往往作用不大;对大量心包积液或缩窄性心包炎，洋地黄疗效欠佳，洋地黄中毒所致心肌收缩力减低或引起心律失常，是洋地黄绝对禁忌证，此外，对室性心动过速洋地黄也属禁忌。

(4)洋地黄类制剂及用法：根据给药后奏效的快慢，大致可分为速效，中效和慢效三种制剂，常用速效制剂有：

②毛花苷C(毛花苷丙，西地兰)用法：首剂静注量为0.4～0.6mg，加于5%葡萄糖液20～40ml内缓慢注射，2～4h后可再给予0.2～0.4mg，负荷量为1～1.2mg。

(5)洋地黄治疗心衰时剂量与心肌收缩效应呈线性关系(并非全或无)：即使小剂量也可使心肌收缩力增强，随剂量增加收缩力也随之增强，但剂量超过一定限度后，收缩力不仅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黄剂量不仅易引起中毒反应，且可能加重心衰，传统的先给予饱和量(负荷量)继以维持量疗法，易致洋地黄中毒，现已少用，除非属于较急重病人，一般情况下可采用每天维持量疗法。

(6)治疗终点：

①伴有房颤的心衰，宜将心室率控制在60～70次/min，轻度活动后心室率增加不超过10次/min;

②窦性心衰患者，可参考临床充血症状消失和血清地高辛浓度(适宜范围1.5～2mg/ml)，大于上述范围，正性肌力作用不再增强，因此达到上述治疗终点后，即以维持量长期应用，洋地黄对心衰死亡率的影响尚不明确。

2、预后

慢性心衰一直是预后不良的严重状态，虽经早期诊断和积极治疗，4年病死率为50%，研究资料表明病死率与心功能不全的程度呈正相关，如心功能Ⅳ级者1年病死率即达50%。对于较重的慢性心衰，37%的男性及38%的女性在2年内死亡，又80%男性及67%女性在6年内死亡。

佛明汉40年的研究表明，慢性心衰诊断后的平均生存期男性为1.66年，女性为3.17年。90天生存率男性73%、女性72%;1年生存率男性57%、女性64%;2年生存率男性46%、女性56%;5年生存率男性25%、女性38%;10年生存率男性11%、女性21%。在90天后仍能生存的患者中，男性平均生存期为3.21年，女性平均生存期为5.39年。第1年、第2年、第5年和第10年的生存率，男性患者分别是79%、63%、35%和15%，女性患者分别是88%、78%、53%和29%。

1993年，Bourassa等在SOLVD中报道了慢性心衰的自然病程。来自美国、加拿大和比利时医学中心的6273例患者，左室射血分数(LVEF)≤45%，其中60岁以上占59%;男性74%，女性26%;80%心功能NYHAⅠ～Ⅱ级，20% Ⅲ～Ⅳ级。结果随访1年时总病死率为18%，除男性病死率高于女性外，种族对总病死率并无影响。

慢性心衰的死亡方式主要是进行性慢性心衰和猝死，也有的死于非心脏病如脑血管意外。Bourassa等报告SOLVD的结果，80%的慢性心衰患者死于心脏病，其中50%以上因慢性心衰恶化死亡，而且女性比男性多，黑人比白人多。Anderson等报道缺血性心脏病和瓣膜性心脏病因慢性心衰恶化而死亡分别为61%和70%，扩张型心肌病患者的猝死率为70%，全身性疾病引起的慢性心衰患者约62%因非心脏病如脑血管意外死亡，瓣膜性心脏病伴慢性心衰者约21%死于非心脏病。1993年，Coldman等报告第Ⅰ和Ⅱ期血管扩张药试验中慢性心衰患者的死亡方式，冠心病慢性心衰患者89%死于心脏病，其中44%猝死，37%死于进行性慢性心衰;非冠心病慢性心衰患者84%死于心脏病，其中48%猝死，5%死于进行性慢性心衰。

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