儿童正中神经损伤81例报告

乐雅养生网导读：儿童正中神经损伤在周围神经损伤中较为常见，对手的功能影响最大，将影响生长和发育以及日后的劳动能力。……

儿童正中神经损伤在周围神经损伤中较为常见， 对手的功能影响最大， 将影响生长和发育以及日后的劳动能力。 我们对1959～1996年收治的81例(84条)儿童正中神经损伤进行回顾性研究， 并随访了50条神经， 现报告如下。

临 床 资 料

1. 一般资料： 年龄1.5～14岁(平均8.8岁)。 性别： 男60例， 女21例。 侧别： 右侧43例， 左侧35例， 双侧3例(6条)。

2. 致伤原因： 切割伤23条， 骨折合并伤23条， 锐器刺伤21条， 绞轧伤6条， 电击伤5条，火器伤3条， 火烧伤1条， 腕管综合征1条， 旋前圆肌综合征1条。

3. 受伤平面： 腋部3条， 上臂10条， 肘部30条， 前臂14条， 腕部24条， 掌部3条。

4. 并发伤： 并发骨折29处(肱骨中部1处、 肱骨髁上25处、 尺桡骨3处)， 其他神经损伤2

2条(腋神经1条、 肌皮神经1条、 尺神经15条、 桡神经5条)， 动脉伤10条(肱动脉2条、 桡动脉5条、 尺动脉3条)， 肌腱伤19条。

5. 损伤程度和类型： 完全离断53条， 部分断裂4条， 挫伤或压迫变性27条。 开放伤56条， 闭合伤28条。

6. 治疗情况： 采用神经外膜对端吻合术51条， 自体神经移植术4条， 神经外松解术15条，骨折复位外固定11条， 因毁损未处理3条。

7. 治疗时间： 急诊骨折复位外固定观察11条， 一期手术修复18条， 3个月以内手术16条， 3～6个月16条， ～1年14条， 1年以上6条， 3条未处理。

结 果

本组有50条神经处理后得到随访。 随访时间： 1～28年(平均7.8年)。 根据国际标准按优、良、 可、 差评定恢复等级。 优： S+3M4以上， 手无畸形、 功能正常或基本正常; 良： S3M3， 手无或有轻度畸形， 功能大部分正常， 生活中有小的困难; 可： S2M2， 有部分或良好的保护性感觉，大鱼际恢复不全， 前臂肌力可达3级以上， 手有部分功能， 生活有一定的困难; 差： S1M1以下，手畸形严重， 功能基本丧失。

随访结果： 优30条(60%)， 良14条(28%)， 可4条(8%)， 差2条(4%)， 优良率为88%。

讨 论

1. 儿童正中神经损伤的诊断

神经损伤要早期诊断和早期治疗。 本组病例中有14例漏诊， 对儿童而言避免漏诊尤其显得重要。 从本组病例分析得出漏诊原因有： 患儿年龄较小， 伤后哭闹较重， 有皮肤麻木和感觉障碍以及运动障碍而不知诉说， 医生体检时配合性较差。 本组病例中有19条神经是跌倒后被玻璃片或尖石刺伤， 伤口小， 接诊医生很容易漏诊而仅作清创缝合， 不探查神经。 某些特殊的情况， 虽然不多见但易引起漏诊， 更值得注意。 如本组1例颅脑外伤合并正中神经损伤的患儿， 神经伤延误诊断3个月; 还有腕管综合征和旋前圆肌综合征各1例， 因患儿的手部功能障碍不知诉说， 家长很晚才发现， 初诊医生亦未能正确诊断而延误治疗; 1例煤气中毒， 被其父压迫腕部数小时， 造成手部筋膜间隙综合征， 3年后来我院就诊， 发现手指屈曲挛缩畸形，手术发现正中神经变性严重。因此， 接诊医生在诊治儿童上肢外伤时， 不要马虎行事， 应尽量让患儿配合体检， 必要时应反复检查以得到客观结论。 如果术前不能确诊， 手术不要只作清创缝合， 需要时要扩大切口充分显露以探查神经。 当发生颅脑等全身损伤时， 不要忽视周围神经伤的诊治。 儿童也可发生腕管综合征、 旋前圆肌综合征， 萎缩的大鱼际肌不应认为是大鱼际肌缺如， 需详细问病史， 肌电图检查也有助于诊断。

2. 儿童正中神经损伤处理时机

笔者认为神经开放伤(火器伤或伤后时间过久、 污染过于严重者除外)应一期手术探查修复神经， 优点是： 解剖清晰， 容易辨认和正确对位， 有利于神经功能恢复; 神经与周围组织滑动性好， 容易克服神经缺损， 而二期手术时神经与周围组织形成瘢痕， 如果神经游离不彻底，勉强缝合缺损的神经时将使神经受牵拉， 造成神经内瘢痕形成不利于再生神经轴突通过; 尚可减少手术次数、 住院时间和费用。 闭合骨折合并神经伤， 骨折复位后神经伤宜作观察， 但观察时间各家观点不同， Spinner和Schreiber[1]认为观察8周时间， 而Jones和Louis[2]认为需观察4～5个月再作神经探查， 因为他们观察到有的患儿在伤后4～5个月才恢复感觉和运动功能。 我们认为观察1～3个月后， 如果有神经功能恢复的迹象则继续观察，如无恢复迹象或恢复一段时间后无进一步恢复则需手术探查。 观察期间一定要患儿到门诊定期复查， 以免错过治疗机会。 在本组20例闭合骨折合并正中神经损伤患儿中有9例需要手术探查， 其中3例神经完全断裂需要吻合， 6例需要作骨突切除神经松解。本组得到平均随访7.8年的50条神经中优良率为88%， 高于文献中的50%～80%[3]。我们考虑可能与下述原因有关： ① 与患儿年龄小、 神经再生能力强、 再生轴突需要走行距离短、 关节活动度好等因素有关。 ② 与受伤类型有关。 本组有17条神经是骨折挫伤或骨折断端压迫所致， 保守观察发现神经恢复不佳者通过手术松解均取得良以上的效果; 本组中腕部正中神经损伤较多(22例)， 神经断端与靶器官距离短有利于再生修复。 我们认为儿童正中神经损伤应该积极治疗， 即使是超过1年的晚期神经伤， 也要力争手术修复神经。 本组有6条是发病或受伤1年以上的晚期神经伤， 其中有3条仍取得良好的效果。 所以只要条件允许， 晚期神经伤也要争取修复， 即使效果不满意， 恢复部分感觉再加以功能重建手术也可取得一定效果。本组1例， 女， 5岁， 因火烧伤腕部8年后手术发现神经缺损7cm， 行外膜缝合术， 14年后随访结果良(S+3M3); 另1例， 男， 7岁， 肱骨髁上骨折6年后探查神经发现神经缺损2.5cm， 行外膜缝合， 1年后随访结果良(S3M3)。

3. 儿童正中神经损伤处理的方法

本组病例在治疗方法上遵循以下原则： 如为神经断裂伤以无张力下外膜缝合为主， 避免将神经当成血管结扎、 将神经与肌腱缝合以及用缝合肌腱的方法来缝合神经。 我们在处理首次就诊于外院的患儿时， 发现这些错误时有发生; 克服神经缺损的方法是以游离神经远近端、屈曲关节为主， 只有缺损过大无法在无张力下对端缝合时才行自体神经移植术; 神经受压或变性粘连行神经外松解术， 变性严重才作神经吻合或移植术; 骨折合并正中神经伤， 如果是开放性， 或者闭合性但能肯定神经断裂， 则行神经探查术， 否则定期随访密切观察。 有的患儿大鱼际肌萎缩、 拇指运动功能恢复不佳时， 我们选用小指外展肌重建拇指对掌功能获得较好的结果， 优点是力线好、 恢复快、 手外形改善明显， 只要尺神经正常应作为首选[4]。 本组有1例患儿行此手术获得较好效果。