新生儿型巴特综合征(antenatal Bartter syndrome aBS)的概述

乐雅养生网导读：除以上典型临床表现外，有文献报道了一些与典型所见不完全相符的病例，值得注意。Bettinelli等在他们以9例高钙尿症的患儿为对象的研究中发现其中5例经基因检测诊断为aBS(当时称作BS的第一型)，但3例均无低钾血症及代谢性碱中毒，也曾经被怀疑为肾小管酸中毒。……

1.临床特点：aBS的发病率据国外统计为1/5万～1/10万。其最早的临床异常出现于宫内，在胎儿期24～36周多出现羊水过多，其原因不清，有作者认为是胎儿多尿的结果。并且羊水生化不正常，以持续高氯为特点，而钠、钾及前列腺素水平正常。患儿多为早产，有作者认为与羊水过多有关。临床出现低体重，多有嗜睡、喂养困难。生后多尿、尿中氯化钠丢失、高尿钙表现突出；几周后多尿现象有所减轻，尿中氯化钠丢失代之以失钾，此时出现aBS的典型化验所见为低钾血症、代谢性碱中毒；轻至中度多尿，尿比重减低，尿中失钾，高尿钙、高肾素及高醛固酮血症，且血及尿中前列腺素增高是其特点之一。临床上另一突出特点为高钙尿症，尿钙多大于6mg/(kg·d)甚至高达10mg/(kg·d)]，继之出现肾钙化和骨质疏松。患儿肾脏钙沉积可早至生后2个月经B超或X线平片发现。此外，还有作者报道了患者呈以前额及耳突出，大眼晴，口唇下垂为特征的三角形特殊面容道。并常有斜视。患儿可出现轻度脑发育迟缓。还有作者报告患儿出现耳聋。部分未经治疗者死于脱水或严重的电解质紊乱。

除以上典型临床表现外，有文献报道了一些与典型所见不完全相符的病例，值得注意。Bettinelli等在他们以9例高钙尿症的患儿为对象的研究中发现其中5例经基因检测诊断为aBS(当时称作BS的第一型)，但3例均无低钾血症及代谢性碱中毒，也曾经被怀疑为肾小管酸中毒。他们指出此类疾病在生后最初时间可以不出现低钾血症及代谢性碱中毒，甚至出现代谢性酸中毒。曾有学者在70年代报道10例BS(未分类)，其中1例于胎儿期羊水过多，生后11个月发现高钙尿症及生长落后，血电解质检查正常。2岁半时佝偻病表现明显而于5岁才出现低钾血症。按现在分类，此例符合aBS临床特点。有学者提出这些临床表现的差异与患者基因变异的类型及肾小管上皮细胞离子通道功能缺陷的类型有关。aBS国外报道较多，国内罗天荣等1992年等报道1例BS患者尿钙增高(当时尚未分类)也曾误诊为肾小管酸中毒。上述有关病例提醒我们，对高钙尿症的患儿即使缺乏典型的低钾血症及代谢性碱中毒等典型临床表现也要提高警惕，及时进行相关检查，避免延误诊断。

2.发病机制：现认为此类型BS的发病与髓袢的升支粗段细胞膜离子通道缺陷有关。由于此部位肾小管对Na+、K+、Cl-及Ca++的吸收障碍，并进一步影响肾小管周围间隙的渗透压，减少水在髓袢降支的重吸收。其结果是向远端肾小管排送了含大量Na+、K+、Cl-及Ca++的尿液。在远端肾小管部分Na+以Na+/K+交换的形式被重吸受。显而易见，管腔内的尿液得到了部分但不完全的浓缩，但浪费了更多的K+。关于前列腺素E增高的原因，目前认为是继发于水和电解质的丢失。髓袢的升支粗段对Na+的吸收障碍与前列腺素水平升高的内在关系已被在正常个体体内应用袢利尿剂所证实。同时水、电解质紊乱经适当纠正后，患者增高的前列腺水平将有所下降也说明了这点。因此有学者提出PG之增高是一继发现象，故将此类型称作高前列腺素E综合征并不恰当。增多的前列腺素又可在髓袢的升支粗段水平通过下列途径加重离子通道的原发障碍：(1)刺激肾素2血管紧张素2醛固酮轴，而醛固酮一方面增加了远端肾小管上皮细胞基底部细胞膜Na+2K+ATP酶泵的活性，增加了Na+的重吸收和K+的排出从而加重了低钾程度；另一方面，还增加了远端肾小管和集合管的Na+/H+交换，加重了代谢性碱中毒。(2)降低ROMK通道的活性，影响K+的循环，影响Na+2K+22Cl-系统的运转。(3)由于血管紧张素的间接作用抑制了水在集合管的吸收，产生低比重尿。有关高钙尿的问题目前认为由于Ca++钙离子主要在髓袢的升支粗段以被动方式被重吸收，随Na+、K+的转运障碍，大量Ca++钙离子自尿中排出，引起肾钙化及继发性肾脏功能损害。也有人认为与前列腺素水平增高有关。关于PTH的变化的报道不多，有两例报道BS(当时尚未明确分型)患者PTH水平升高，其中一例有明确高钙尿症。

有学者在1996年就确定了这一类在NaCl重吸收中有重要作用的蛋白分子的基因位点位于染色体15q152q21，并且在他们的研究中发现了6种独立的基因突变类型。Vargas2Poussou等(1998年)报道了他们在来自13个家庭15例患者的研究中发现了14种不同的基因变异形式。并提出不同的变异类型可能是形成临床严重程度差异的基础。(2)K通道(ROMK)：在以另一组Na+2K+22Cl-转运系统正常的aBS患者为对象的研究中，学者们发现了编码ROMK的基因变异，此类基因位于染色体11q24225，并发现了多种独立的变异类型。有学者提出可能因为髓袢的升支粗段细胞膜还存在其他钾通道，可部分完成K+的循环，故由ROMK基因改变而发病的aBS患儿临床低钾血症的程度较轻。

3.治疗要点：生后的首要治疗是立即给予替代疗法，维持水电解质平衡。由于生后2～3周后肾脏才开始丢钾，早期主要静脉输注补充氯化钠。2～3周后开始口服15%的氯化钠及氯化钾溶液，剂量个体化，满足机体需要，每日分3～4次口服。其次，可以试用安体舒通，利于减少钾的丢失，但可加重高钙尿症及肾钙化。由于此型的突出特点为前列腺素水平增高，长期应用前列腺素酶抑制剂是其主要治疗措施，其中消炎痛为首选。此类药物可以减少尿钙排出，减轻肾钙化。减少盐在肾脏的丢失和减轻低钾性代谢性碱中毒的程度，部分改善尿的浓缩功能，有作者报告1例2岁患儿服用消炎痛后尿量由2100ml降至1400ml。但要注意，消炎痛可导致早产儿出现坏死性小肠炎，还可降低肾小球滤过率，这一作用呈剂量依赖性，并且是可逆的。因此早产儿需出生后4～6周才开始应用。用药后要密切观察有无坏死性小肠炎的征象。一旦怀疑，应立即停药并给予相应治疗。推荐剂量为1.5～215mg/(kg·d)，也有曾用至5mg/(kg·d)的报告，但达3mg/(kg·d)已开始出现肾毒性。小剂量0.2mg/(kg·d)的消炎痛可维持正常尿量及盐的平衡，但对于高钙尿及肾钙化无效。对于可能怀有aBS胎儿的孕妇应用消炎痛是无效的，胎儿体内并无前列腺素水平升高。服药反而对胎儿产生有害影响。