全面了解肺癌(5)

外科治疗

肺癌的治疗方法中除Ⅲb及Ⅳ期外应以手术治疗或争取手术治疗为主导依据不同期别病理组织类型酌加放射治疗化学治疗和免疫治疗的综合治疗而小细胞肺癌的治疗的指征方案有待临床实践不断修正完善。

关于肺癌手术术后的生存期国内有报道三年生存率为40%～60%;五年生存率为22.9%～44.3%手术死亡率在3%以下。

(一)病例选择 具有下列条件者一般可作为外科治疗的选择对象。

1、无远处转移(M0)者包括实质脏器如肝脑肾上腺骨骼胸腔外淋巴结等。

2、癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者如主动脉上腔静脉食管和癌性胸液等。

3、无喉返神经膈神经麻痹。

4、无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。

5、无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。

具有以下条件者一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：

(1)年迈体衰心肺功能欠佳者。

(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。

(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。

(二)剖胸探查术指征 凡无手术禁忌征明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者可根据具体情况结合本章第一节所定选择术式若术中发现病变已超出可切除的范围但原发癌仍可切除者宜切除原发灶这称为减量手术但原则上不作全肺切除以便术后辅助其他治疗。

(三)肺癌手术切除的命名与含义

1、姑息性切除(P)：凡手术切除时胸腔内仍有残存癌(病理组织学证实)或手术时认为切除彻底如支气管残端肉眼观察正常但显微镜下有残存癌细胞者称为姑息性切除术。

凡胸腔内有可疑残存癌组织处术中一律用金属标记以便术后辅以放射治疗。

2、根治性切除(R)：根治术是指将原发癌及其转移淋巴结完全切除干净。

肺癌根治术不仅要求术者肉眼下达到根治更重要的是淋巴结完全清除和支气管残端在显微镜下也无癌细胞残留为了达到这一目的特将肺癌根治术分为如下四个等级。

根1(R1)：原发癌和1站淋巴结切除者。

根2(R2)：原发癌和12站淋巴结切除者。

根3(R3)：原发癌和l23站淋巴结切除者。

根4(B4)：原发癌和l234站淋巴结切除者。

应该指出的是上述四个等级的根治是指手术清除淋巴结的范围并不代表根治术后的效果。

(四)肺癌术式的选择 根据1985年肺癌国际分期法对0ⅠⅡ和Ⅲ期的肺癌病例凡无手术禁忌征者皆可采用手术治疗手术切除的原则为：彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结且尽可能保留正常的肺组织全肺切除术宜慎重。

1、局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术。

2、肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术若癌瘤累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除。

3、袖状肺叶切除和楔形袖状肺叶切除术：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌如癌瘤位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除;如未累及叶支气管开口可行楔形袖状肺叶切除。

4、全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除。

5、隆突切除和重建术：肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时：①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时则力争保留术式可根据当时情况而定。

麻醉方法：一般以气管内插管全身麻醉为宜若有出血及分泌物较多者应行双腔管插管以保证气道通畅。

(五)再发或复发性肺癌的外科治疗

1、多原发性肺癌的处理：凡诊断为多原发性肺癌者其处理原则按第二个原发灶处理。

2、复发性肺癌的处理：所谓复发性肺癌是指原手术疤痕范围内发生的癌灶或是与原发灶相关的胸内癌灶复发称为复发性肺癌其处理原则应根据病人的心肺功能和能否切除决定手术范围。