从两个病例浅谈挤压综合征

乐雅养生网导读：挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。……

案例1：男，37岁，因交通事故致伤，伤后第2日入院治疗，第5日凌晨死亡。尸表检验：见面部、胸背部、四肢多处皮肤擦伤。左大腿肿胀，广泛皮下出血。屈侧及外侧分别可见长15cm和18cm的减压手术切痕，剖验左大腿内侧肌肉呈暗红色，鱼肉状，弹性丧失;深层较浅，浅层明显。双侧肾脏肿大，包膜紧张，切缘外翻，切面上皮质色灰黄，髓质充血，色暗红。镜下可见部分肾小球明显缩小，肾小球囊壁红色物质沉着;肾小管上皮变性坏死，透明管型、肌红蛋白管型、颗粒管型存在。肾髓质充血水肿。肾组织肌红蛋白多克隆抗体标记部分肾小管内呈阳性管型。例1系挤压综合征致肾功能衰竭死亡。

案例2：男，27岁，因盗窃被工厂保卫科审讯，并用腰带、橡胶警棍殴打逼供。伤后未经治疗，第4日晚死亡。尸表检验：见双眼青紫，面部肿胀，鼻腔内可见干燥血迹，四肢及躯干部大面积皮下出血，占体表总面积25%以上，肛门周围可见深咖啡色血样便溢出。剖验见脑沟变浅，脑回变平，两肺轻度水肿，肺表面可见散在的出血点，心包有少量积液，胃黏膜下可见点片状出血，小肠、结肠普遍青紫，呈充气状态，浆膜下点片状出血，肠腔内广泛出血。镜下可见：肾髓质及皮质均有陈旧性出血，肾小管上皮肿胀，变性，腔隙不规则，显有灶性坏死，管腔内有脱落的上皮细胞、碎片、红细胞及颗粒，远曲小管内可见有管型。肾组织肌红蛋白多克隆抗体标记部分肾小管内呈阳性管型。例2系挤压综合征所致急性肾功能衰竭，弥漫性血管内凝血死亡。

挤压综合征是指人体骨骼肌因各种机械性损伤导致缺血、变性、坏死，进而出现以肌红蛋白血症、高血钾症、一过性肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭为主要特征的临床症候群。

挤压综合征可引起全身多方面的病理改变，如低血容量性休克、休克肺、筋膜间隔区综合征、弥漫性血管内凝血、肺水肿、脑水肿等。其主要死亡原因多为急性肾功能衰竭。其临床多表现为休克、少尿、无尿、心悸、呼吸困难等，病理改变主要在肾小管。肾小管可有肿胀，上皮细胞变性、脱落、坏死，并有色素管型和肌红蛋白管型。

关于弥漫性血管内凝血。本文2例尸检发现有广泛出血倾向，尤以肠道为著，系因广泛软组织挫伤，致低血容量性休克，损伤了血管内皮细胞，使微循环中发生血小板凝集和纤维蛋白沉积，形成弥漫性微血栓，消耗大量血小板和凝血因子，引起继发性纤维蛋白溶解和循环障碍。另外，休克时组织缺氧和酸中毒，又加重了血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，最终导致出血，出血又可进一步加重休克和各器官特别是肾脏的损害。

挤压综合征所致急性肾功能衰竭的发生机制是由于软组织挫伤、出血、释放出的血红蛋白和肌红蛋白过多，形成管型，再加上休克，DIC加重肾脏的缺血、缺氧，引起肾脏的损害，发生急性肾功能衰竭。挤压综合征的法医病理学诊断：(1)有大面积严重的皮下出血及肌肉出血(或肌肉挫伤);(2)临床经过一般在48h以上，有少尿、无尿、血BUN高等急性肾功能衰竭表现;(3)尸检双肾肿大，镜下有肾小管坏死及管腔中有管型存在，如应用免疫组化方法能确证肾小管内存在肌红蛋白管型，更增加了尸检诊断可靠性。

鉴别诊断：在挤压伤后短时间的死亡者，往往是因创伤性失血性休克或高血钾致心跳骤停;而数天后的死亡者，往往是因挤压伤致使肾功能衰竭或多器官功能衰竭。因此在法医尸检工作当中，如高度怀疑死亡原因系挤压综合征，一定要取肾脏进行病理检查并证实，以防误诊。