洞悉青春期精神病

乐雅养生网导读：青春期精神病易误诊和漏诊。病因有调节障碍，创伤后压力障碍，药物滥用，行为障碍，躯体型障碍，青春期忧郁，两极性情感障碍等。……

青少年精神病发病率并不比其他年龄组更高。青春期有典型的神经病理学特征的错误假设导致误诊和漏诊（如果所有的十几岁的少年都有"失调"，那么失调本身就是正常的）。随访研究提示，因行为问题在门诊和急诊就诊的青少年与绝大多数他们的同龄人不同，而且如果没有适宜的干预将持续下去。

调节障碍

通过青少年具备的基本健全的适应能力对环境压力作出的一种急性反应，症状随着压力的减小而缓解。

这个诊断常常被误用于长期调节困难和更严重的精神病，因为医生不愿意对儿童和青少年作出令人不快的诊断和预后。只有当潜在疾病可能性很小而环境压力很强烈时，这个诊断才是适合的。父母离婚，搬家是可能引起调节障碍的典型事例之一。

创伤后压力障碍

创伤后压力障碍（PTSD）可以随着较大的创伤性事件（例如，一个自然或人为灾害，看到死亡事件），即刻或延迟几周后出现，即使在平时表现平稳的年幼者中也会出现。PTSD在由创伤引起和症状反应这两点上，与严重的调节障碍有明显的不同。可以出现对事件中创伤的回忆，对这种回忆的努力抑制，持续的担忧状态和伴有偶尔怪异症状的惊醒，有时可持续至事件发生几周以后。成人常常低估这些事件对年幼者的影响，父母可能不明智地鼓励儿童叙述他的所见所闻。

治疗

治疗包括个体，群体或家庭治疗。应该使儿童和父母相信这是对严重事件压力的正常反应，同时也要了解和仔细探究儿童对这一事件和引起的悲伤的叙述。在适当的宣泄感情后，应该用与儿童背景和成熟程度相当的语言鼓励儿童，怎样用不同的处理事件方法以获得一个较好的结果，这样可以消除影响并对将来充满希望。如果悲伤持续存在，抗抑郁药物有时是有帮助的。

早期的群体支持可以使PTSD的后果降到最小，这应该包括群体对事件的详细的重述，适宜的感情宣泄，对灾难典型反应的认同，强调对可怕事件的适当的现实的理解。救助者和治疗者的悲伤可能也是强烈的，但通过系统的报告可以得到缓解，在此通过参与者的回顾，事件和他们的情感后果得到了支持。

药物滥用

药物滥用已经渗透到年幼人群中，包括青春期前。一些标为完全违禁的药物在未成年青少年中同样被滥用；滥用的药物由于其副作用而被反复使用。每天使用大麻及其各种成分者每年有变化，但酒精的滥用仍然是主要的。海洛因，可卡因，甲基苯乙丙胺晶体以及其他的兴奋剂的滥用少见但很重要。报告的滥用药物的比例可能被低估了。虽然对滥用药物的喜好不断有变化，但易感儿童和青少年的表现是一致的：学习不努力，热衷于娱乐，更愿意干活和赚钱。有一个共同的过程，先从酒精和烟草开始，这可反映出他们相对更易于滥用药物，然后到大麻再到其他复合物。在青春期的中到后期，酒精的使用有增加，随后有一个相对稳定的药物滥用的模式。尽管在学校和社区中施行预防措施，但大多数人在20岁前开始严重的滥用。持续的吸食烟草预示着其他药物的滥用。

有关酒精和药物滥用的详细情况应该在常规检查中仔细寻找证实，尤其当以前表现良好的年轻人有学业和行为问题时，或者有药物滥用家族史。在社区方面，运用典型实例进行反吸烟活动可以引导行为改变，但需要持续进行以维持效果。在个体方面，群体或个体的治疗和/或抗抑郁药物可能对伴有抑郁的患者，或滥用药物治疗而焦虑的患者有帮助。

行为障碍

一种反复的或持续的行为方式，包括对人或动物的攻击行为，对财产的破坏行为，欺骗或偷窃以及严重的违反法规。

行为障碍的发病率有明显的增加。通常发生在儿童晚期或青春期早期，这种障碍男孩比女孩更多见。在有行为障碍的青少年中，常发现其父母亲有反社会行为，反社会人格障碍以及药物滥用。

行为障碍的儿童缺乏对感情的敏感性和与他人的友好相处，倾向于把别人的行为误解为是对他的威胁，并且倾向于对攻击引起的后果缺少懊悔。他们难以忍受挫折而且常常不计后果。常见有自杀倾向，而且尝试自杀的手段残酷，同样的也有适应不良的行为。在不同性别间异常的行为不同：男孩倾向于打架，偷窃和破坏；女孩更容易说谎，逃学和加入卖淫。二者都易于使用和滥用药物而且有学习困难。反抗挑衅障碍有某些相似之处，它也包括消极的，愤怒的以及对权威形象的挑衅行为，但没有持续的攻击模式或对他人权利的妨碍。反抗挑衅障碍可以发展为行为障碍。

可能有一半以上的行为障碍的青少年到成年早期后停止这些行为，但大约有1/3的病例持续存在，达到反社会人格障碍的诊断标准。另一些青少年产生继发的情绪或焦虑障碍，躯体型和药物相关障碍以及成人早期的精神异常。在随访中发现，有行为障碍的儿童内科疾病和精神性疾病出乎意料地高。内科治疗，神经学治疗，精神病学治疗可以提高自尊和自我控制。道德说教和恐吓责备是无效的，并且应该避免。常常只要脱离有害的环境，外部的纪律以及一致的行为管理系统就可出现成功的希望。

躯体型障碍

这些障碍常开始于青春期早期，经常一起发生，难以诊断，而且可能由于积极的治疗而在无意中加重。

转变障碍发生在当一个心理冲突不能被接受时以躯体症状表现，常常像是一个神经性疾病。儿童期，两性间的发病率相等，但到青春期中期，女孩的发病率更高。随后常见发展为疼痛障碍。

躯体化障碍在患者中包含有多种症状---患者几乎都为女性---她们把疾病作为生活方式。

如果父母或其他家庭成员也有症状，转变和躯体化障碍发生更频繁，这为患儿的症状提供了模式。每种障碍都可以得到两种好处，原发获得（通过障碍保持基本的无意识的心理冲突）和继发获得（通过障碍避免一种令人不快的处境或给予额外的注意）。虽然从前曾与歇斯底里同义，这两种情况实际上发生在一个相当大范围内的精神病学障碍中，尤其在忧郁中，也可以在精神分裂症，智能迟缓以及许多人格障碍中。

诊断不是通过排除法作出的。提示有体格和神经疾病的症状，明显地由情感冲突或压力促发，不是有意识产生的，无法用体格疾病或药物滥用解释。如果怀疑躯体化障碍，情绪的评估应该与全面的快速的体格检查，相关的实验室检查同时进行，避免过度深奥的评估，这表明诊断不确定并且会被患者看到后认为这是体格问题。神经心理或精神病学检查可能有助于确定这些儿童和青少年强健或虚弱，但这常常不包括在保健计划内。由于威胁到患者（和家庭）症状的解决，一个正式的精神病学的医生常常不被接受。

治疗包括发展一种积极的医患关系，经常的且相对短时间地就诊，相互的信任，全面的再检查以及对非医疗范围问题的探究。这些措施可以消除潜在的担忧并使患者放弃多种抱怨。家庭成员的保证和支持有助于将患者作为继续获得医疗照顾的躯体症状这一"砝码"减到最小。没有绝对的指征应该避免决定性的医疗或手术，这可能为症状提供依据。同时，这些患者常常经历过器质性病理结果的体会，因此不要错误地认为躯体化是"仅仅功能性的"或"只在你头脑中"。

青春期忧郁

轻度的忧郁发生于10%以上的高年级学生中，中度忧郁有5%~6%，而较重的忧郁有1%~2%。当用一个标准的忧郁调查表时，诊断率上升，而且青少年很少反对这样的问卷。青少年忧郁有明显的遗传因素，而且父母开始出现忧郁的年龄越小，在青少年中同样也就出现越早。半数以上的青少年自杀行为起源于忧郁。一系列症状与成人非常相似，但忧郁的体征根据青少年的生活环境有些改变。例如，药物滥用常常是由于自己治疗忧郁引起的。年幼青少年可能是难以解释对发育问题的内心感受或情绪，然而大龄青少年则认为这样做是软弱的表现。青少年忧郁和其他年龄组一样常常被忽视。当一个以前表现良好的青少年在学校中表现差，在社会中退缩，或有错误的过失行为应该考虑忧郁症。青少年忧郁症的诊断分类和治疗与成人忧郁症相似。

两极性情感障碍（狂躁-忧郁精神病）

两极性情感障碍在青春期前罕见。有些儿童表现为明显的情绪摇摆（循环性精神病气质），但这些还没有达到精神病的比例，只有当暴露于毒素和药物时才引起。

症状，体征和诊断

青少年有忧郁的表现，尤其当伴有木僵或精神病发作时，常常预示两极性情感障碍的发生。青少年狂躁常常与精神分裂症混淆，因为它常常有兴奋性精神病发作的参与。一种循环方式减速的忧郁和加速发展的精神异常，伴有病前及病间期功能良好，有力地支持两极性情感障碍的诊断。

治疗

由于预防分裂性精神异常的发作很重要，对有两极性情感障碍家庭史的青少年或年轻成人，在第一次狂躁发作或有精神异常混合状态后就应该开始使用锂，2-丙基戊酸钠，氨甲酰氮。锂是否能阻止复发还没有确定，但也没有有关可能对发育有毒性作用的资料，尤其是对儿童的肾脏，甲状腺，脑。许多医生宁可用2-丙基戊酸钠而不是锂，因为它们在癫痫治疗中已熟悉它，但它可能引起肝脏损害，尤其是年幼儿童。血浓度最好达到治疗范围的高限（50~100μg/ml）。卡马西平在4~12μg/ml浓度时有效，但神经系统和造血系统的副作用有时是有问题的。加巴喷丁和拉莫三嗪偶尔使用，因为它们与其他抗惊厥药物不相互起作用。在学校和其他公共场所预防分裂性精神异常的发作是很重要的，因为这可能引起困窘和社会反响。让青少年患者保持治疗的依从性是最大的挑战，这些患者在接受继续药物治疗时，常常已经历了多次复发。至少需要在成功治疗一年后，才对正在继续的治疗进行必要性的评估。

抗忧郁药物也可使用，但通常应该和抗狂躁药物同时使用，以防止可能升级为狂躁。