新生儿代谢性疾病知多少(2)

诊断和预防

通过测定血清钠浓度来确诊，其余的实验室结果可能包括BUN升高，中度血糖升高，如果血清钾低，血清钙也会低。

预防要求注意血容量和非常规丧失液体的成分，以及维持微环境稳定时使用的溶液成分。由于新生儿和小婴儿不能有效地表示口渴和自发补充水分，因此脱水的危险性最大，增加非显性脱水的诸多原因增加了高钠血症的危险性（包括辐射取暖器和光疗）。在喂养物有混合时必须特别注意（如：一些婴儿配方奶和经胃管喂养的食物），尤其在有发生潜在性脱水的时候，如腹泻发作期间，摄入水分差，呕吐或高热。

治疗

纠正高钠血症应进行2~3日，以防止血清渗透压的迅速降低，这会造成水分快速移动进入细胞，并可引起脑水肿。液体量与计算的损失量相同，在2~3日内给予，维持液体同时给予。补充液体的成分为5%葡萄糖液含大约70mEq/L的钠，最初补充的离子是钠，一旦证实有足够的尿量则加钾。由钠中毒性引起的极重度高钠血症（Na＞200mEq/L）应使用腹腔透析治疗。

高胆红素血症

早产儿血清胆红素＞10mg/dl，或足月儿血清胆红素＞15mg/dl。高胆红素血症可以是生理性的，或由特殊的原发疾病引起的。必须寻找到引起新生儿高胆红素血症的特殊原因，如败血症，肝外胆管闭锁，因为这些疾病需要特殊的治疗。

流行病学，病因学和病理生理学

约50%的足月新生儿和更高比例的早产儿，在生后24小时后，其生理性高胆红素血症足以引起轻度的黄疸表现。

引起生理性高胆红素血症的原因尚不明确。肝细胞内胆红素的结合率，胆红素与葡萄糖醛酸的结合率和胆汁分泌率的有限均参于其中（参见第256节围产期生理中的胆红素排泄）。开始喂养的延迟和一些经肠道营养障碍的情况（如肠闭锁）常导致未结合型高胆红素血症，因为新生儿肠道内存在β-葡萄糖醛酸苷酶，能使结合胆红素转变为未结合胆红素，当胃肠道转换时间延迟时，产生胆红素的肠肝循环。

新生儿高胆红素血症是由于胆红素产生增加（如过量输血使血红蛋白增高，溶血病，血肿），胆红素排泄减少（如早产儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，肝炎，胆道闭锁）所导致，或兼而有之，因此黄疸的出现是多种疾病的征象。

新生儿高胆红素血症以未结合型最为多见，过量积累大量未结合胆红素可导致核黄疸。结合型高胆红素血症（直接高胆红素血症）偶尔可能发生在肠道外营养并发的胆汁淤积。引起新生儿高胆红素血症的全部原因见表260-3。阻塞性疾病表现有结合型高胆红素血症，但新生儿败血症和胎儿型有核红细胞增多症也可表现有结合型高胆红素血症。

母乳型黄疸是新生儿未结合型高胆红素血症的一种形式，其发病机制尚不明确，偶尔有母乳喂养的足月儿，在第1周内发生进行性的未结合型高胆红素血症。在以后的怀孕中有再发生的趋势。

诊断和并发症

凡新生儿生后第1日内出现黄疸，早产儿血清胆红素＞10mg/dl（＞171μmol/L），足月儿血清胆红素＞15mg/dl（＞256μmol/L）都应进行检查。当血清胆红素为4~5mg/dl（68~86μmol/L）黄疸开始明显。随胆红素浓度的增加，肉眼可见的黄疸从头向足的方向发展。

除了完整的病史和体格检查以外，评估应包括直接Coomb试验，红细胞压积，血涂片，网织红细胞计数，血清总胆红素和直接胆红素的测定，血型和Rh分型。其他检查包括血，尿和脑脊液培养，红细胞酶测定。可根据病史，体格检查或最初的实验室检查结果来确定。

母乳型黄疸的诊断是排除性的。因此对内科医生十分重要的是，对新生儿其他需要特殊治疗的高胆红素血症的可能原因进行评估。

过量的胆红素积聚，不管其原因如何均能造成核黄疸；特别在早产儿或患病的新生儿中。

预防

新生儿早期多次喂养，增加胃肠道蠕动和排便从而减少肠肝循环可降低高胆红素血症的发生率。喂养方式对增加胆红素的排泄并不重要。

治疗

生理性黄疸临床上通常不明显，并可在1周内消失。母乳型黄疸，如果胆红素水平持续增加至17~18mg/dl时，暂时将母乳喂养改为配方奶喂养是适宜的选择，有时也需要光疗（见下文）。中断母乳仅需1~2日，一旦新生儿胆红素水平开始下降，应鼓励母亲继续通过规则的母乳喂养来重新照护婴儿，应使她确信高胆红素血症并未造成任何伤害，她可以重新安全地进行母乳喂养。

光疗光疗被证实在治疗新生儿高胆红素血症中是安全和有效的，它可大大降低换血的需求。将婴儿暴露在蓝光光谱范围的可见光下可获得最大的效果。然而使用蓝光可能妨碍对发绀的发现；因此更多采用光谱广的白光进行光疗。亮光可有许多生物效应，所以光疗应只用于有特殊指征的患儿。

光疗可使皮肤和皮下组织中的胆红素转化为胆红素的光构型异构体，其水溶性较大，并能通过肝脏迅速排泄，而无需葡萄糖醛酸化。光疗不适用有胆道闭锁或小肠闭锁的患儿，因为光构型异构体不能被排泄。血清和皮肤的褐色变（婴儿青铜症）可出现在这种情况下，但是对婴儿有无损伤尚不清楚。

当血清胆红素达到3~4mg/dl（55~65μmol/L）时开始光疗，而在此水平也可能是部分换血的标准。在光疗灯和婴儿之间用透明有机玻璃罩隔开，以滤去紫外线，新生儿应使用黑眼罩以防止眼睛的损伤（注意不要阻塞鼻孔）。喂养时应关闭光疗灯并移去眼罩。由于可见的黄疸可在光疗时消失，故光疗时不能以皮肤颜色评估黄疸的严重程度。抽取测定胆红素的标本时也应关闭光疗灯，因为收集在试管中的胆红素可能很快被光所氧化。

换血传统上，达危险水平的高胆红素血症通过经脐静脉插管进行换血治疗，如果是有操作经验的医生进行，其死亡率＜1%；如对其他方面均健康的足月儿进行换血，其死亡率将更低。

由于没有确切的检测以确定发生核黄疸的危险，以及必须进行换血的血清胆红素水平，下面是被证实为有益的指导：建议早产儿换血的血清胆红素浓度（mg/dl）是其体重（g）除以100，即1000g婴儿换血的血清胆红素浓度为10mg/dl，而2000g婴儿则为20mg/dl时。对血清总胆红素水平＜10mg/dl的罕有换血的必要。传统上对血清总胆红素水平达20mg/dl的足月儿进行换血。现在确信，在无症状或缺乏溶血病证据时，在有必要换血前，允许血清胆红素浓度上升到大约25mg/dl是安全的。习惯上，如果新生儿有增加发生核黄疸危险的情况时（如饥饿，败血症，酸中毒），应降低标准1~2mg/dl。因为只有未结合型高胆红素血症能引起核黄疸；如果结合型胆红素显著升高，应使用未结合型胆红素浓度来判定是否需要换血，而不是用总胆红素浓度。

核黄疸

由于胆红素沉积在基底神经节和脑干神经核而引起的脑损害。

胆红素能紧紧地结合在血清白蛋白上，不能自由通过血脑屏障，只要白蛋白上有胆红素结合位点就不会引起核黄疸。血清胆红素显著升高，血清白蛋白浓度低或血清中有与胆红素竞争白蛋白结合位点的物质，如游离脂肪酸，氢离子，某些药物包括磺胺药，头孢菌素和阿司匹林，均可增加核黄疸的危险性。早产儿由于血清白蛋白浓度低而处于核黄疸的危险之中。在饥饿，败血症，呼吸窘迫或代谢性酸中毒的新生儿血清中，竞争性分子（如游离脂肪酸和氢离子）可能升高，这些情况使处于任何血清胆红素水平的新生儿有增加发生核黄疸的危险性。

症状，体征和诊断

足月儿早期症状为嗜睡，进奶差伴呕吐，接着可发生角弓反张，眼球凝视，惊厥和死亡。在早产儿中，核黄疸可能并不表现可认识的临床体征。核黄疸可导致以后儿童期的智能发育迟缓，手足徐动样大脑瘫痪，感觉神经性听力丧失和眼球向上凝视的麻痹，尚不明确减轻胆红素脑病的程度是否能减轻神经系统的损害（如感知-运动障碍和学习困难）。

没有一种可靠的实验能确定某一新生儿发生核黄疸的危险，确诊是通过尸体解剖。

预防和治疗

预防及包括避免危险的高胆红素水平，如上文中治疗高胆红素血症所描述的。在临床确立的换血胆红素水平以及出现了任何提示早期核黄疸的临床体征时，应进行换血。无治愈核黄疸的治疗方法，治疗仅是对症。

胎儿酒精综合征

妊娠期母亲滥用酒精是最常见的药物致畸的原因，最严重的后遗症是损害大脑发育而导致严重的智能落后，这被认为是酒精致畸的一部分，造成酒精中毒母亲所生的大部分婴儿有智力落后。严重受累的新生儿有生长迟缓和小头畸形。畸形包括小眼睛，小眼裂，中面部发育不全，掌纹异常，心脏畸形和关节挛缩，没有一种体征具有特异的诊断意义。由于只有部分的临床症状出现，诊断轻型患儿是很困难的。

诊断往往在有慢性酒精中毒，并在妊娠期大量饮酒的母亲的新生儿中作出。减轻滥用酒精程度可减轻畸形的严重性。

由于不知道酒精在妊娠期何时对胎儿的损害多大，以及是否有饮用酒精的最低安全限度，因此建议妊娠期母亲避免饮酒，也应仔细检查被诊断胎儿酒精综合征的婴儿的同胞，有无轻微的胎儿酒精综合征的表现。

可卡因撤药综合征

可卡因抑制神经递质去甲肾上腺素和肾上腺素的再摄取。对母亲可产生欣快感并引起强烈的拟交感神经作用，包括血管收缩和高血压。相信通过胎盘对胎儿引起同样的拟交感神经作用。妊娠期滥用可卡因与高发生率的自发性流产，胎儿死亡和胎盘剥离有关。在晚期可导致胎儿宫内死亡或对存活的婴儿造成神经损害。通过降低母亲通往胎盘血管床的血流引起胎盘剥离。成瘾母亲所生新生儿的出生体重低，身长和头围均降低，Apgar评分低。

几种异常（罕见）与妊娠早期使用可卡因有关，并且都是与血管中断有关。推测为继发于可卡因产生的胎儿动脉强烈收缩所造成局部缺血。异常包括短肢畸形；泌尿生殖道畸形，包括Prune-Belly综合征和肠闭锁或坏死。新生儿出生时的脑梗塞，可能与宫内可卡因的作用，产生大脑血供不足有关。

如果母亲在分娩前短期使用可卡因，一些婴儿也可产生撤药症状，但症状与麻醉剂撤药综合征相比要轻，不严重。撤药综合征的体征及治疗与阿片类撤药综合征一样。

可卡因成瘾母亲的新生儿将来的生长发育预后尚不明确，但大多数在生后最初几年一般表现良好。

其他的撤药综合征

阿片应观察阿片类成瘾母亲的新生儿（如海洛因，吗啡，美沙酮）撤药综合征的症状，通常在生后72小时内出现。撤药综合征的特征性体征包括易激惹，烦躁不安，肌张力增高，呕吐，腹泻，出汗，惊厥及过度通气所造成的呼吸性碱中毒。轻度撤药综合征的婴儿通过襁褓包裹以及多次喂奶可减轻其不安。症状严重者给予稀释的阿片酊，其每毫升含吗啡10mg，用25倍的水稀释，每4~6小时根据需要给予每公斤体重2滴口服；苯巴比妥5~7mg/（kg。d），分3次口服或肌注，可控制撤药症状。随着症状的消失，给药在数日或数周内逐渐减药直至停药。

应评价其家庭情况以确定婴儿在出院后是否能得到安全的照料。在亲戚，朋友和随访护士的支持帮助下，母亲也许能照料她的婴儿。如果不能实现，家庭寄养或代替抚养计划可能是最好的方法。

在麻醉药成瘾母亲的新生儿中，婴儿猝死综合征的发生率较高，但低于10/1000。因此不提倡这类婴儿都常规使用心肺监护。

巴比妥类长期滥用此药的母亲可造成新生儿撤药综合征，有烦躁不安，易激惹和焦虑，经常在生后7~10日，即在新生儿已从婴儿室出院后发病。可能需要苯巴比妥5~7mg/（kg。d），分3次口服或肌注，然后根据临床表现在数日或数周内逐渐减药直至停药。