小儿大网膜扭转1例

乐雅养生网导读：小儿大网膜病变常见的有大网膜囊肿、大网膜粘连综合征及大网膜扭转等，以后者最为少见，临床表现酷似急性阑尾炎，极易误诊。……

小儿大网膜病变常见的有大网膜囊肿、大网膜粘连综合征及大网膜扭转等，以后者最为少见，临床表现酷似急性阑尾炎，极易误诊。我院最近收治1例大网膜扭转，报告如下。

患儿：女， 5岁。因“阵发性腹痛3天伴呕吐1次”入院。患儿于入院前3天因进冷食较多后感腹痛，以脐周痛为特点，间断性发作，无放射痛，休息后可自行缓解，无发热、 恶心、腹胀、腹泻等症状。入院前来院乘车途中曾呕吐1次，量不多，为胃内容物， 不含胆汁，非喷射样。自发病以来食欲、睡眠均好，大小便正常。既往无类似腹痛病史。体格检查：肥胖体型，体重32.5kg，一般情况好，心、肺大致正常。腹平坦，软。未见胃肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛(+)，反跳痛(+)，轻度肌紧张，未扪及包块，叩诊呈鼓音，肠鸣音正常。实验室检查：血常规， WBC21.6×109/L，N0.78，L0.22。临床诊断：急性阑尾炎。急诊在基础+硬膜外麻下行阑尾切除术。术中见腹腔内少量血性渗出液，大网膜下降至右下腹，并以顺时针方向旋转8×360°，扭曲成8.0cm×2.5cm×2.5cm大小团块，中央缠绕呈索条样，远端组织发黑、坏死。以逆时针方向将大网膜扭转松解，探查大网膜近端， 见其附着于升结肠，附着处脂肪组织肥厚增生，未见大网膜囊肿、肿瘤及静脉曲张等病变，探查阑尾见其与大网膜无粘连，阑尾未见明显急性炎症表现。于坏死组织近端2～3cm处分段切除坏死大网膜，并切除阑尾。术后诊断：原发性大网膜扭转。病理报告：网膜组织出血坏死明显，可见中性白细胞及淋巴细胞浸润，阑尾呈慢性炎症表现。患儿恢复顺利，7天拆线出院。

讨论：大网膜扭转是一种非常少见的急膜症。自Eitel于1899年报道了首例原发性扭转后，到目前文献中共报道了约300例，而国内文献罕有报道，北京儿童医院建院四十余年此为首例报道。继发性大网膜扭转可以由大网膜囊肿、肿瘤、炎症病灶、大网膜疝或粘连而引起。而原发性扭转的病因尚不十分清楚。Chew和Holgerson[1]将其分为原发性因素和诱发性因素，前者包括大网膜变异(如：舌样网膜突起、大网膜分叉、大网膜附着异常或副大网膜等)、大网膜静脉曲张及肥胖。后者包括外伤、暴饮暴食、剧烈运动或震动以及体位的突然改变。根据Mainzer与Simoes[2]的大宗病例分析，约15 %的大网膜扭转发生于儿童期，其中80%的病例以右下腹痛为特点，与阑尾炎很难鉴别。 与其鉴别要点有：大网膜扭转病史一般稍长(常大于3天)，患儿一般情况较好，常肥胖， 缺乏或仅有轻微的胃肠道症状(如恶心、呕吐、食欲不振等)，临床表现与体温升高的关系不典型等。其他需要鉴别的疾病尚有急性胆囊炎、卵巢囊肿扭转、溃疡病穿孔等。自首例报道以来只有Centerich[3]报道了1例术前以CT检查做出诊断的病例。本病需剖膜探查方能确诊。

由于扭转常造成网膜静脉的栓塞，故手术切除范围应较实际坏死范围大，通常应在扭转部分以上约2～3cm处切除，以免发生迟发性坏死。最近也有通过腹腔镜手术切除的报道[4]。回顾本病例，患儿体形肥胖，大网膜附着异常，脂肪肥厚增生，存在原发性扭转的因素，但病理报告为慢性阑尾炎，同时存在继发性炎性病灶，因此笔者认为大网膜扭转可以是多种因素共同作用的结果，其病因有待进一步探讨。