超声胎儿染色体异常软指标筛查及意义

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早期发现胎儿异常，尤其是染色体异常是控制出生人口质量和实现胎儿异常早期治疗的重要步骤。超声检查以其无创、可重复、结果可靠等优势已成为胎儿异常筛查最常用的手段，除可观察到一些直观的异常如唇裂、手足畸形及各个系统发育异常造成的畸形，产科超声检查还可发现被认为是正常变异的一些现象。这些超声表现异于胎儿正常解剖结构，但不同于胎儿解剖结构畸形，同增加围产期或遗传性疾病危险的胎儿生长发育迟缓也无关，但有这些超声表现的胎儿，单倍体异常的危险性增高。这些超声表现被称为胎儿“软标志”。北美各国在这方面已进行了大量研究，以发现胎儿软标志与胎儿单倍体异常及非染色体异常的关系，并将胎儿软标志的超声筛查列为产科超声检查的必查项目。2005年6月加拿大妇产协会制定的临床实践指南规定：每一位孕妇在16－20孕周时均应接受一次常规超声检查。16-20孕周产科超声检查除常规的测量外，应观察8个胎儿软标志，其中5个（颈背部皱褶厚度、肠管回声增强、轻度脑室扩张、心内局灶性强回声及脉络丛囊肿）与胎儿单倍体异常有关，有些病例有非染色体异常。另3个（单脐动脉、Magna囊扩大及肾盂扩张）单独存在时常与非染色体异常有关。

胎儿软标志的超声检查方法及与胎儿单倍体及非染色体异常的关系如下：

1、颈背部皱褶厚度（thickened nuchal fold）

定义：颈背部皱褶厚度是胎儿颈后部皮肤的厚度。

测量方法：胎头横切面，显示透明隔及丘脑后，探头向后成角清晰显示小脑，在中线水平测量颅骨外侧缘与皮肤外侧缘间的距离。

颈背部皱褶厚度随孕周而不同。现较为接受的标准为孕16-18周时35mm、孕18-24周时 36mm 为异常。颈背部皱褶厚度测量不要与颈项透明层厚度的测量相混淆，后者是11到14孕周时胎儿颈部后方液体部分的测量。增厚的颈背部皱褶应与颈背部水囊瘤相鉴别。

与胎儿单倍体异常的关系：颈背部皱褶厚度36mm时，与正常胎儿相比，胎儿唐氏综合症的危险性增加17倍。

与胎儿非染色体异常的关系：颈背部皱褶厚度与单基因异常如Noonan 综合症， 多发翼状胬肉综合症、骨骼发育不良及心脏畸形有关。孤立的颈背部皱褶增厚即提示胎儿单倍体异常的危险性增加，应提请胎儿染色体组型分析。对于孕龄不同的胎儿，可采用颈背部皱褶厚度指数，其计算公式为：（颈背部皱褶厚度/双顶径）′100％。当颈背部皱褶厚度指数 >11时胎儿异常的敏感性为50％，特异性为96％。

2、肠管回声增强（echogenic bowel）

定义：胎儿肠管均匀强回声区，其回声强度等于或大于周围骨骼回声。

检查方法：用￡ 5MHz探头扫查，当考虑肠管回声增强时，将仪器增益调低，并仔细同周围骨骼回声进行比较，以减少假阳性。肠管回声增强可分为局灶性和多灶性。与周围骨骼回声相比，其回声强度可分为3级：1级弱于骨骼回声；2级等于周围骨骼回声，3级：大于周围骨骼回声。

与胎儿单倍体异常的关系：肠管回声增强者发生13、18、21三体及性染色体异常的危险性增加。在13-28孕周的胎儿，肠管回声增强的发现率为0.6%-2.4%。在单倍体异常的胎儿中单纯肠管回声增强者占9％。

与胎儿非染色体异常的关系：胎儿肠管回声增强者囊性纤维化、先天性感染、羊膜腔内出血、先天性肠管畸形及其它围产期并发症如宫内发育迟缓发生的危险性增高，其中囊性纤维化的发生率约为2%。肠管回声增强最常见的原因为胎儿感染（巨细胞病毒、疱疹病毒、小细胞病毒、风疹病毒、水痘病毒及弓形体病毒等）。其次为羊膜腔内出血（常由于羊膜腔介入操作或胎盘破裂所致）和先天性肠管畸形，尤其是上消化道畸形。肠管回声增强时常可见胎儿腹水和肠管扩张。发现胎儿肠管回声增强后应注意检查胎儿的其它解剖结构、生长情况、胎盘位置及胎儿染色体，有条件应查胎儿DNA。

3、轻度脑室扩张（mild ventriculomegaly）

定义：脑室直径310mm ￡ 15mm。

正常值：胎儿脑室直径正常值为7.6±0.6mm。

测量方法：在颅脑横切面、测量双顶径的标准切面稍下，丘脑核水平处测量。将测量标尺置于脑室内腔边缘，垂直于脑室长轴，近脉络丛后缘处。应测量远场脑室，以避免近场伪像。

与胎儿单倍体异常的关系：当脑室轻度扩张单独存在时，胎儿单倍体异常的发生率约为3.8%。在21三体的胎儿中，约1.4%于孕16-20周超声检查可发现单侧脑室轻度扩张.

与胎儿非染色体异常的关系：脑室扩张是胎儿神经系统畸形中最常见的超声异常表现。可由于脑发育不良或退化、血管异常或脑室系统梗阻所致。出生前诊断为脑室扩张的儿童中10％－36%有神经系统发育异常。在染色体正常的胎儿，约0.15%有单侧轻度脑室扩张。单侧单纯脑室扩张预后较好。

发现胎儿脑室轻度扩张时，应检查有无先天性感染并行羊水穿刺分析胎儿染色体组型。同时超声仔细检查包括心脏在内的胎儿其它结构。由于有些神经系统的发育异常是潜在性的，发现胎儿脑室轻度扩张时，出生后应注意随访观察，以排除相关异常。

4、心内灶状强回声（Echogenic intracardiac focus EICF）

定义：胎儿心室乳头肌部位局灶性回声增强区，其回声强度与骨骼回声相似。可发生于一侧或双侧心室。

检查方法：扫描时通常用标准四腔心切面，探头频率小于5HMz，适当调低增益。同周围骨组织相比，心内灶状强回声可被分为三级：一级，低于骨组织回声；二级骨组织回声相同；三级强于骨组织回声。

与胎儿单倍体异常的关系：左心室单发局灶性强回声较常见，胎儿单倍体异常发生的可能性仅为0-1.8。而右心室、双心室多发或明显的灶状强回声胎儿单倍体异常的危险性增高，有条件应行胎儿染色体组型分析。

与胎儿非染色体异常的关系：心内灶状强回声同胎儿先天性心脏畸形和其它非染色体畸形无关。亚洲人出现的频率较之百种人更高。如只是发现胎儿心内灶状强回声，而无其它阳性发现，应在超声报告中予以记录，无进一步检查（如行超声心动图检查）的必要。但超声检查时应注意其它胎儿软标志的检查和测量，同时注意有无其它高危因素，如孕妇年龄，当孕妇年龄 3 31岁时，有心内灶状强回声的胎儿染色体异常的发生率约为1/600。